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수험생과 엄마의 지친 심신 위한 우유 처방전 대학입시를 준비하는 많은 수험생과, 그들 뒤에서 정성으로 뒷바라지하고 있는 엄마의 365일은 스트레스로 가득하다. 극심한 스트레스, 해소할 방법은 없을까? 해결책은 간단하다. 주변에서 쉽게 구할 수 있는 우유 한 잔이면 스트레스를 확실하게 날려 버릴 수 있다. 우유 속에는 각종 비타민과 미네랄이 풍부해 피로회복과 영양공급에 탁월한 효능이 있다. 엄마와 수험생의 고민에 따른 우유 처방전을 살펴보자. Child’s Case 1.“1분이라도 더 자고 싶은데, 엄마는 자꾸 아침밥을 먹고 가래요”* 우유 처방전_아침식사 대용으로 에너지 업 우유 한 잔보건복지부에서 발표한 한국인 영양권장량(제7차 개정)에 따르면, 우유 한 잔 (200mL) 섭취로 청소년이 하루 사용하는 에너지의 6.5%를 얻을 수 있는 것으로 나타났다. 그 밖에 우유 속에는 단백질 13.2%, 지질 15%, 칼슘 36.7%, 비타민B2 25%, 비타민B12 25%, 판토텐산 22%와 110여 가지 영양소를 함유하고 있어 바쁜 아침에, 아침식사 대용으로 충분하다. ‘영양소의 보고’인 우유 한 잔이 수험생의 건강한 아침을 책임진다. Child’s Case 2.“공부하느라 하루 종일 앉아 있어서 그런지 속이 더부룩하고 소화가 잘 안 돼요. 변비도 생겼어요”* 우유 처방전_변비약 대신 우유 한 잔변비를 방치하면 치질 등의 질환이 생길 수 있으므로 초반에 주의를 기울여야 한다. 우유에 포함된 유당은 수분을 품어 대변을 무르게 하고, 장내 세균이 유당을 분해하면서 생성된 유기산이 장을 자극해 변비를 방지한다. 하루 우유 한 잔으로 지긋지긋한 변비에서 탈출하자.Child’s Case 3. “수능이 얼마 남지 않아서인지 계속 긴장이 되고, 자꾸만 예민해집니다”*우유 처방전_마음까지 따뜻해지는 우유 한 잔으로 트립토판 섭취우유에는 필수아미노산 트립토판이 함유되어 있어 지친 몸과 마음을 이완하고 숙면을 취하는 데 도움을 준다. 차가운 우유보다 따뜻한 우유가 긴장을 풀고 평정심을 유지하는 데 좋다. 불면증으로 잠을 이루지 못한다면 잠자기 전에 따뜻한 우유을 마셔보자. 우유의 칼슘 성분이 불안감을 해소해 마음이 평온해진다. Mom’s Case 1. “고3 아이와 수면시간 맞추다 보니 수면부족으로 다크서클이 생겼어요” * 우유 처방전_안티에이징 위해 미네랄 풍부한 우유 한 잔다크서클을 없애는 가장 좋은 방법은 충분한 수면이다. 여의치 않다면 잠 대신 우유 적신 화장솜을 10분간 눈 위에 올려놓는다. 우유가 미네랄을 공급해 피로를 풀어 주고 탄력을 더해줘 다크서클에서 해방될 수 있다. Mom’s Case 2. “아이의 짜증을 받아 주면서 저도 모르게 스트레스를 받는지 요즘 짜증을 자주 냅니다”* 우유 처방전_활력을 불어넣는 칼슘 풍부한 우유 한 잔‘짜증’은 칼슘이 부족해 세로토닌이라는 신경물질이 불안정하게 분비되면서 감정기복이 심해지는 것이다. 칼슘이 풍부하게 함유된 우유를 마시면 세로토닌 분비가 활발해져 지친 엄마의 일상에 행복감을 불어넣어 준다. 예민한 아이에게는 엄마의 심리상태가 큰 영향을 미치는 만큼 우유 한 잔으로 활력을 되찾아 언제나 밝은 엄마의 모습으로 수험생 자녀에게 긍정적 에너지를 불어넣어 주자. Mom’s Case 3.“친구의 자녀와 내 아이의 성적을 자꾸 비교하게 되는데, 그만큼 우울해집니다”* 우유 처방전_행복 위해 비타민D 가득한 우유 한 잔 비타민D는 햇빛을 통해 만들어진다. 2007년 미국 보스턴 의대 마이클 홀릭 교수는 책 《뉴잉글랜드오브저널》에서 ‘전 세계 10억 인구가 비타민D 결핍증에 걸려 있다’고 발표했다. 비타민D가 부족하면 우울한 감정이 들고, 행복이라는 감정을 잊기 쉽다. 미국 정부는 비타민D 결핍을 막기 위해 햇빛 노출과 함께 우유 제조 시 우유에 비타민D를 포함시킬 것을 권장했다. 비타민D가 함유된 우유를 마시면 잦은 감정기복을 컨트롤하는 데 도움이 된다.
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- 갑상선암, 목 중간쯤 나비를 닮은 갑상선에 생기는 종양건강보험공단 통계에 따르면 갑상선암은 유방암을 제치고 여성암 1위에 올라섰고, 남녀를 합친 전체 암통계에서 위암, 폐암, 대장암, 간암에 이어 5위를 차지했다. 주변에서는 갑상선암을 진단받거나 수술받았다는 40~50대 여성을 어렵지 않게 볼 수 있다. 전문의들은 갑상선초음파를 받는 사람이 많아지고 검사의 정확도가 높아지면서, 앞으로 갑상선암 발병률은 계속 증가할 것이라고 경고한다. 항간에‘갑상선암이 있는 사람은 김을 먹으면 안 된다’‘갑상선암 수술을 받으면 목소리가 안 나온다’등 갖가지 추측과 소문이 무성하다. 국내 갑상선암 명의로 손꼽히는 강남세브란스병원 외과 박정수 교수가 갑상선암에 대한 궁금증을 속시원히 풀어 주었다.Q1. 흔히 갑상선암을 진행이 느린 ‘거북이암’이라고 한다. 이때문에 다른 암과 달리 치료를 천천히 받아도 된다는데, 정말 괜찮나요? 최근 몇 년 새 갑상선암이 급증하면서 갑상선암 환자들은 수술과 방사성 요오드 치료를 받기 위해 길게는 1년까지 기다려야 하는 절박한 상황이 됐다. 현재 갑상선암수술이 전국에서 가장 많은 서울대병원·세브란스병원·서울아산병원·삼성서울병은 수술을 받기까지 평균 4~7개월을 기다려야 한다. 하지만 갑상선암은 진행이 느린 온순한 암이므로 다른 암처럼 수술을 급히 서두를 필요 없으니 너무 걱정하지 않아도 된다. 위암은 초기 위암에서 한 달만에 진행성 위암으로 바뀌기도 하지만, 갑상선암은 6개월 정도에 암이 커지는 경우는 거의 없다. Q2. 갑상선암도 전이되나요? 갑상선암이 ‘거북이암’,‘온순한암’이라고 하지만 명색이 ‘암’이므로 진단이 늦어지면 암세포가 전신에 퍼져 사망할 수 있다. 특히 나이가 45세 이상일 때, 남성일 때, 암 크기가 4cm 이상일 때 갑상선암이면 전이될 가능성이 매우 높다. 갑상선암이 전이되는 순서를 보면, 우선 목 안에 있는 갑상선 여기저기에 암세포가 확산되고, 다음으로는 암세포가 갑상선 막을 뚫고나와 갑상선 주위에 있는 림프절이나 목에 있는 림프절로 퍼진다. 드물지만 약 10%에서는 폐, 뼈, 연부조직, 뇌, 간 등 다른 신체장기로 전이된다. Q3. 갑상선암은 여성암이라고 하는데, 남성도 갑상선암에 걸리나요? 그동안 갑상선암은 대표적인 여성암으로 인식됐으나, 최근 남성 갑상선암 환자도 크게 늘었다. 세브란스병원에서 지난 20년간 수술받은 남성 갑상선 환자수를 5년 단위로 집계해 보니1989~1993년 57명에 불과했으나, 1994~1998년 91명으로 늘었고, 1999~2003년 201명이었다가, 2004~2008 년에는880 명에달했다. 여성의 갑상선암은 치료가 잘 되고 생존율이 높은 편이지만, 남성의 갑상선암은 같은크기의 여성 갑상선암보다 치료 결과나 생존율이 훨씬 떨어지므로 남성에게 갑상선암이 생겼을 때에는 더 주의를 기울여야 한다. 갑상선에혹(결절)이있 을때 암일 확률이 여성은 5% 정도지만, 남성은 10%나 되고 남성의 갑상선암은 성질이 고약해 자라는 속도가 무척 빠르다. 또 ‘갑상선암은 여성암’ 이란 선입견 때문에 남성은 갑상선 초음파검사를 잘 받지 않는 것도 문제다. 갑상선암은 암이 육안으로 보일 정도로 커져야 증상이 나타나는데, 남성은 울대뼈가 튀어나와 있어 암이 커져도 육안으로 잘 보이지 않아 암이 많이 진행된 뒤 발견되는 경우가 많다. Q4. 1cm 이하인 암은 수술 안 하고 지켜봐도 된다는데, 그냥 둬도 위험하지 않나요? 건강검진 시 갑상선 초음파검사로 발견되는 갑상선암은 90% 이상이 크기가 1cm 미만인 조기암이므로 암의 성장속도 가매우 느리다. 따라서 진단 후 급히 수술을 서둘지 않아도 된다. 그러나 미세암이라도 암의 위치가 갑상선 막에 근접했거나 막을 뚫고나갔을 때, 기도나 식도에 근접해 있을 때에는 최대한 빨리 수술을 받는다. Q5. 병원에 따라 갑상선을 다 떼어내는 병원도 있고 절반만 떼어내는 병원도 있는데, 어떤 것이 더 좋은가요? 암이 많이 진행됐으면 갑상선을 전부 떼어내는 ‘전(全)절제술’을, 진행 정도가 심하지 않은 초기 암이면 암이 있는 쪽 갑상선만 떼어내는 ‘반(半) 절제술’을 선택해도 된다는 것이 현재까지는 기본원칙이다. 그런데 최근에는 암의 진행 정도와 상관없이 저위험군에서도 전절제술을 하는 경향이 많아졌다. 장기생존율에는 전절제술을 하든 반절제술을하든 큰 차이가 없지만, 전절제술을 하는 것이 재발률도 더 낮고 수술 후 진행되는 방사성 요오드치료와 추적검사를 받기가 더 쉽다. 그러나 전절제술을 받는 것이 무조건 좋은 것만은 아니다. 전절제술을 받으면 저칼슘혈증에 빠지는 등 수술합병증이 생길 가능성이 반절제술을 받을 때보다 2배 높다. 이때문에 반절제술과 전절제술 중 어느 것이 더 나은 수술법인지 아직 정답이 없다. 일반적으로 한국은 70% 내외, 일본은 20~30% 내외, 미국은 82.9% 내외가 전절제술을 받는 것으로 보고되었다. Q6. 갑상선암 수술을 받으면 수술 후 목에 큰 흉터가 생긴다는데, 어느 정도 크기인가요?갑상선 수술을 받고나면 목 끝부분에 8~10cm 정도 크기의 가로로 된 흉터가 생긴다. 이 흉터 때문에 걱정하는 환자들이 많아 병원마다 흉터를 작게 하는 여러 최소침습수술을 도입하고 있다. 하지만 흉터를 작게 하기 위해 무리한 시도를 하면 정작 중요한 암조직을 제대로 제거하지 못할 수 있다는 점을 간과해서는 안 된다. 최근에는 흉터조직이 덜 생기게 하는 연고나 반창고 형태의 상품 또는 먹는 약이 나와 과거보다는 흉터가 훨씬 작고 연해졌으니 크게 걱정하지 않아도 된다. Q7. 갑상선암 수술을 받으면 목소리가 변하고 손발이 저릴 수도 있다고 들었어요. 이 두 가지는 의료진이 갑상선 수술 동의서를 받을 때 꼭 강조하는 수술 합병증이다. 갑상선 뒤쪽에는 목소리를 내는 데 필요한 성대 신경과 혈액 속의 칼슘을 일정한 수준으로 유지시키는 부갑상선이 있기 때문에 수술할 때 의사가 신경과 부갑상선을 잘못 건드리면 목소리가 변하거나 손발이 저린 부작용이 나타날 수 있다. 과거에는 수술경험이 부족한 외과의사가 수술을 해 종종 이런 부작용이 생겼는데 요즘은 대부분 갑상선 전담 외과의사가 하기 때문에 부작용이 별로 없다. 부작용이 나타나도 1개월~1년 안에는 회복되므로 크게 걱정하지 않아도 된다. Q8. 갑상선양성결절이 있다는데, 암으로 바뀌지 않을까 두려워요. 갑상선양성결절은 인구의 5~10%에서 발견될 정도로 흔하며, 대부분 아무런 문제가 되지 않는다. 또 갑상선결절 중에서 암일 확률은 5%에 불과하므로 결절이 있어도 전혀 걱정할 필요없다. 양성결절은 암으로 바뀌지 않는다. 양성결절은 생길 때부터 암과는 아예 성질이 다르기 때문이다. 가끔 양성결절이 암으로 바뀐 경우도 있으나, 양성결절 내에 있던 미세한 암조직을 미처 발견하지 못한 것일 뿐 양성결절 자체가 암으로 바뀐 것은 아니다. Q9. 방사성동위원소 치료를 받으려면 몇 개월씩 기다려야 한다고 해서 걱정입니다. 누구나 다 이 치료를 받아야 하나요? 갑상선암 환자는 암세포가 아주 작은 초기가 아니면 대부분 수술 후 방사성요오드치료를 받아야 한다. 갑상선암은 다른 암과 달리 일반 항암치료가 잘 듣지 않아, 방사성요오드치료로 수술 시 제거하지 못한 미세 갑상선 조직을 제거하고 재발을 막는다. 방사성요오드치료는, 30~300mCi(100mCi는 일상생활에서 나오는 방사능의 1000억 배 수준)의 고농도 방사성 물질이 함유된 알약을 한 알 먹는 것이다. 알약처럼 생긴 약만 먹으면 되므로 무척 간단해 보이지만 약을 먹고 난 뒤 환자의 몸에서 강한 방사선이 흘러나오기 때문에 방사성요오드치료를 받는 2~3일간은 특수처리된 병실에서 혼자 지내야 한다. 이 특수처리실은 방 1개를 만드는 데 설비비만 2억원이 넘게 들기 때문에 큰 대학병원에도 병실이 1~6개뿐이다. 이때문에 방사성동위원소치료를 받으려면 평균 4.6개월은 기다려야 한다. Q10. 갑상선암을 예방할 수 있는 방법을 알려주세요. 최선의 갑상선암 예방법은 정기 갑상선 초음파 검사뿐이다. 남녀 모두 사회활동이 많은 30~50대에 갑상선암이 많이 발생하므로 30대부터는 매년 갑상선 초음파 검사를 받는 것이 좋다. 특히 갑상선양성결절이 있는 사람은 6개월 또는 1년에 한 번씩 갑상선 초음파 검사를 받아야 한다. 결절이암으로 바뀌지 않지만, 한번 결절이 생긴 사람은 결절이 또 생길 가능성이 크므로 새로운 결절이 생겼는지, 미처 발견하지 못한 암은 아닌지 수시로 확인한다. Q11. 요즘 갑상선양성결절을 고주파로 치료하는 방법이 있다는데, 치료를 받으면 더 안전한가요? 양성결절은 예외적인 경우를 제외하면 치료해도 별효과가 없는 때가 많으므로 굳이 치료를 받을 필요 없다. 최근 인기를 끌고 있는 고주파 치료는 결절이 두드러져 보이거나, 결절이 기도나 식도를 눌러 숨쉬기나 음식을 삼키기 어려운 증상만 없다면 굳이 치료받을 필요 없다. 고주파 치료는 치료 후 목에 흉터가 생기지 않는다는 큰 장점이 있지만 종양의 크기를 줄일 뿐 종양을 완전히 없애는 치료는 아니다. 치료를 받고나서 얼마 안 돼 종양이 다시 생겨 병원을 찾는 사람도 종종 볼 수 있다. 예외적으로 양성결절이지만 꼭 고주파 등으로 치료를 받아야 하는 경우도 있다. 결절의 크기가 4cm 이상이거나 결절의 종류가 ‘여포종양’일 때는 갑상선 한쪽을 절제하는 수술을 받는다. Q12. 갑상선 암환자는 김을 먹으면 안 된다는데, 정말 김을 평생 먹으면 안 되나요? 결론부터 말하면 갑상선암을 비롯해 갑상선 질환이 있다고 해서 해조류를 더 먹을 필요도, 덜 먹을 필요도 없다. 요오드는 갑상선호르몬의 원료이므로, 이론상으로는 요오드를 적게 먹으면 갑상선암을 비롯해 갑상선결절(양성결절포함)이 생기기 쉽다. 하지만 우리나라 사람들은 일반적인 식사에서 세계보건기구(WHO)가 권장하는 하루 요오드 섭취량(150㎍)의 20배가 넘는 양(3000~4000㎍)을 섭취하므로 갑상선결절이 있어도 일부러 미역이나 김, 다시마를 많이 먹어 요오드 섭취량을 늘릴 필요가 없다. 오히려 갑상선양성결절이 있는 사람중 ‘하시모토갑상선염’이 함께 있는 경우 해조류 섭취를 줄여야 한다. 이때에도 요오드의 영향으로 양성결절이 커지지는 않지만, 몸에 기운이 없고 팔다리가 쑤시는 등 ‘갑상선기능저하증’이 생길 수 있다. 하시모토갑상선염인 사람은 요오드가 농축된 다시마환을 매일 복용하거나, 다시마를 수시로 달여 먹는 행동은 삼간다. Tip. 박정수 교수는 누구? 박정수(66 세) 교수는 1969년 연세대 의과대학을 졸업한 뒤 미국암 전문 병원 MD앤더스병원에서 연수를 마치고, 일본 노구치 갑상선클리닉에서 교수를 역임했다. 1980년부터 현재까지 1만5000건 이상의 갑상선수술 경험이 있으며, 100여 편의 논문을 국제학술지에 게재했다. 대한외과학회장, 대한갑상선학회장 등을 역임했고, 현재는 미국외과학술원 한국 지회장, 세계갑상선학회 자문위원, 강남세브란스병원 외과학교실 명예교수로 재직중이다. 요즘도 그를 찾는 외래환자는 하루 100명이 넘는다. 그가 집도하는 수술을 받으려면 최소 3개월은 기다려야 한다.
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여자들은 ‘그날’도 아닌데 속옷에 피가 묻으면 더럭 겁부터 난다. 여자에게 가장 민감한 증상이 ‘하혈(下血)’이다. 의학적으로 하혈은 ‘월경기간이 아닌데 갑자기 피가 나오거나, 생리가 끊기고 난 이후에 피가 나오는 경우’를 말한다. 여자에겐 심장만큼 중요한 자궁건강과 관련 있는 하혈, 얼마나 심각한지 알아 본다. 여자들을 공포로 몰아넣는 하혈하혈은 양이 많고 적음을 떠나 자궁건강의 ‘적신호’일 가능성이 높다. 전혀 예기치 않은 상태에서 질 출혈이 시작돼 잘 멎지 않는 양상을 보인다. 아울러 안색이 창백해지거나 어지럽고, 맥박이 빨리 뛰며, 배가 심하게 아픈 증상을 동반하기도 한다. 특징은 하혈의 양이 많지 않으며, 혈액의 색은 철분이 산화돼 갈색을 띤다. 하혈의 또다른 원인은 혈액응고장애, 외상, 감염 등이다. 그래서 하혈이 생기면 호르몬검사나 혈액응고질환검사 등을 받아야 한다. 하혈은 특히 사춘기 또는 그 이전 소녀와 폐경 여성에게는, 자궁질환 등 중요한 부인과 질병의 증상일 수 있다. 사춘기 여학생, 미완성 자궁이 원인? 사춘기 여학생인 경우 심각한 질환일 가능성은 낮지만 결코 간과해서는 안 된다. 삼성서울병원 사춘기여성클리닉의 ‘10~20세 여성 2070명의 산부인과 질환 유형조사’결과에 따르면 흔히 ‘하혈’이라고 부르는 ‘비정상(부정) 자궁출혈’이 30%, 무월경 22%, 월경통 14%, 골반종양성질환 10%, 질염 6% 순으로 많았다. 그러나 사춘기 소녀의 하혈중 95%는 크게 걱정하지 않아도 된다. 하혈의 원인이 시상하부, 뇌하수체, 난소로 이어지는 ‘생리축’이 제대로 자리잡지 못해서이기 때문이다. 대부분 생리 전에 별다른 증상없이 갑자기 피가 나오는 ‘무(無)배란성출혈’로, 이는 모든 연령대의 여자에게 나타날 수 있으나 주로 초경 직후와 폐경 직전에 많이 나타난다.생리하기 전 여자 어린이에게도 질출혈이 나타나는 경우가 있다. 원인은 질염증, 외상, 이물질삽입, 요로탈출증, 종양 등 다양하다. 출혈의 양이나 기간에 관계없이 병원을 찾아 검사받아야 한다. 가임기 여성, 유산 조심해야가임기 여성에게 생리기간 외에 하혈이 나타날 수 있는데, 중요한 변화 또는 질환의 징후다. 우선 임신 가능성을 생각해 볼 수 있다. 임신 초기에는 질분비물에 피가 섞여 나올 수 있지만, 출혈량이 많거나 아랫배에 통증이 있으면 유산이나 자궁외 임신일 가능성이 있다. 자궁근종도 불규칙한 하혈을 일으킨다. 양이 많으며, 통증을 동반하는 경우도 있다. 폐경여성, 암·근종 등 의심해야폐경여성의 불규칙한 하혈은 ‘자궁내막과증식’이나 ‘자궁내막암’등 심각한 자궁질환을 나타내는 신호일 가능성이 높다. 삼성서울병원 산부인과 김태중 교수는 “폐경여성의 질출혈은 암 등 자궁 이상의 적신호인 경우가 많으므로 산부인과를 찾아 빨리 검사를 받아야 한다”고 말했다. 폐경여성의 하혈 원인은 자궁내막위축, 호르몬투여, 자궁근종, 자궁내막증, 자궁내막암 등이다. 자궁 안의 표면을 덮고 있는 막인 자궁내막에 염증이나 암이 발생하면 비정상적인 출혈이 발생한다. 이것이 폐경기 하혈의 15~20%를 차지한다. 자궁경부암이 있을 때 질분비물에 피가 섞여나올 수 있으나, 하혈 정도는 아니다. 여성암의 1~2%를 차지하는 자궁내막암은 아직 정확한 원인이 밝혀지지 않았지만 임신과 출산경험이 없거나, 비만·당뇨병·여성호르몬 분비 이상이 있는 여자에게 잘 생긴다. 호르몬제를 과다투여, 호르몬대체요법, 호르몬 성분이 들어 있는 건강기능식품 섭취, 스테로이드 연고 사용 등이 하혈의 원인이 될 수 있다. 최근 급증하는 갑상선질환도 하혈의 주요원인이다. 주된 원인이 호르몬 불균형 때문인데, 갑상선호르몬 분비이상도 하혈을 유발한다. 갑상선암, 갑상선기능항진증, 갑상선기능저하증 등이 모두 포함된다.
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얼마 전 자살자들의 직업을 조사한 결과 사무직 여성이 가장 높은 자살률을 보였다. 업무 스트레스는 자살뿐만 아니라 건강을 해치게 해 직장인을 죽음으로 몰아넣을 수 있다. 일에 찌들거나 나쁜 업무 습관 때문에 건강을 잃을 수도 있는 직장인들을 위해 미국 abc뉴스가 지난 4일 ‘직장인 수명 단축시키는 7가지’를 들고 그 해결책을 내놓았다.◆ 오래 앉아 일하기업무 시간의 대부분을 컴퓨터 앞에 앉아서 보내는 직장인이 많다. 그러나 오래 앉아 있는 것은 건강에 좋지 않으며 수명까지 단축시킨다. 여가시간 소파에 오래 앉아있을 경우 심장병과 당뇨에 영향을 줄 수 있다는 연구결과가 나온 바 있다. 이와 유사하게 미국예방의학저널 10월호에는 앉아서 일하는 사무직 근로자들은 그렇지 않은 사람들에 비해 당뇨병과 조기 사망위험이 높다는 연구결과가 나왔다. 또 지난 7월 미국암예방센터가 12만명의 참가자들을 14년 동안 관찰하고 분석한 결과에서는 하루 6시간 이상을 앉아서 보내는 사람은 3시간 정도 앉아서 일하는 사람들에 비해 사망위험이 여성은 37%, 남성은 17% 더 높은 것으로 나타났다. 지나치게 오래 앉아서 일을 하면 여가시간에 따로 운동을 한다고 해도 수명단축을 피할 수 없다고 한다. 이에 abc 뉴스는 운동을 따로 하는 것도 좋지만 업무시간에 일어나서 사무실 주변을 돌아다니거나 계단을 가볍게 오르내리는 등 가급적 자주 걸어라고 조언했다. ◆ 운전 중 휴대전화로 업무처리스마트폰이 업무에 활발히 사용되면서 사람들의 ‘전자 비서’가 된 요즘, 운전 중일 때도 스마트폰을 내려놓지 못하는 사람들이 많다. 그러나 운전을 하면서까지 휴대폰으로 업무를 보다가는 일찍 생을 마감하게 될 수도 있다. 미국 고속도로교통안전국 보고에 의하면 2008년 한 해 동안 휴대폰 이용 등 주의산만의 이유로 사망한 이들의 수는 5879명에 달했다. 실제로 운전 중 통화를 하거나 문자를 보낼 때에는 바깥의 사고굉음 등을 잘 듣지 못해 매우 위험하다. abc뉴스가 제시한 해결책은 간단하다. 운전 중에는 휴대폰을 내려놓거나 꺼놓는 것. 잠깐 사이 업무를 보고 싶은 생각이 든다면, 몇 초 동안 휴대폰을 내려다볼 때 차는 앞을 보지도 않고 장거리를 달리고 있다는 것을 명심해야 한다고 abc뉴스는 조언했다. ◆ 나쁜 상사 밑에서 일하기생각만으로도 스트레스가 쌓이고 회사에 대한 적대심까지 불러일으키는 상사와 함께 일하는 것 또한 수명을 갉아먹는 일일지 모른다. 고학력에 중산층인 스웨덴 남성 3000여명을 대상으로 조사한 연구 결과, 나쁜 상사 밑에서 일한 사람의 경우 가슴통증이나 심장마비의 위험이 높은 것으로 나타났다. 회사에서 두려움, 증오심 등 악감정을 겪는 사람은 사회적 지위나 수입, 생활방식, 업무량, 흡연, 운동결핍과 관계없이 건강이 악화된다고 전문가들은 말한다.이에 대해 abc뉴스는 스스로 동료들과 긍정적인 관계를 맺고 일하고 싶은 직장 분위기를 만드는 노력이 필요하다고 조언했다. 그래도 직장 분위기가 자신에게 적대적으로 돌아갈 경우 법적인 대응이나 직장을 옮기는 것도 하나의 방법이라고 할 수 있다. ◆ 직장에서 쫓겨났을 때 직장에서 해고를 당하는 것도 스트레스를 야기해 근로자를 죽음으로 몰아갈 수도 있다. 1970~1980년 경기침체를 겪은 미국 펜실베이니아 근로자들을 조사한 결과, 높은 연차의 근로자의 경우 해고된 해에 사망할 가능성이 50~100%나 높았다. 해고되는 것은 이혼이나 가까운 사람의 죽음 못지않게 정신적 충격을 안겨준다. 또한 해고의 가능성을 미리 생각하며 불안증을 겪는 것 또한 건강악화의 원인이 된다. abc 뉴스는 적절한 식습관을 가져 건강을 유지하고, 운동 등의 취미생활과 종교 모임과 같은 사회활동을 통해 스트레스를 해소해 해고의 고통과 두려움을 이겨내길 권했다. ◆ 그 밖에 어떤 것들이 있나이 밖에 abc 뉴스는 직장에서 얻은 정신적 스트레스로 인해 생기는 수면부족, 야근과 밤샘근무, 탁한 공기를 방치시키는 회사의 열악한 작업환경을 직장인들의 수명을 단축시키는 7가지 이유로 거론했다.
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SBS드라마 대물에서 고현정(서혜림)의 ‘3대 굴욕’연기가 화제가 된 바 있다. 아나운서 유망주인 그녀가 방송 중 딸꾹질이 멈추지 않는가 하면 어린이 프로그램 MC임에도 불구, 율동을 못 추는 몸치 연기를 선보인 것이다. 남은 굴욕 한 가지는 바로 ‘고소공포증’. 헬기에서 생중계를 하는 기자로 활동하지만 고소공포증 탓에 쫓겨나고 만다. 지난 5일에는 종합오락채널 tvN ‘화성인 바이러스’에 ‘액세서리 공포증’을 가진 박모씨가 등장해 시청자들의 시선을 사로잡았다. 애인의 반지 낀 손을 피하다가 헤어진 경험까지 있는 그는 액세서리를 착용한 김태희, 신민아, 한가인의 사진이 아닌 액세서리를 착용하지 않은 정주리, 오나미의 사진을 선택해 많은 이들을 놀라게 했다. 그렇다면, 대물의 서혜림이나 화성인 박씨처럼 공포증이 있는 사람은 평생 그 대상을 무서워하며 살아야하는 것일까? 결론부터 말하자면, 그렇지 않다. 약물치료나 행동치료를 병행하면 그 공포를 극복할 수 있다. 하지현 건국대병원 신경정신과 교수는 “옛날부터 살아남기 위해서 위험하다 생각되는 것들(예를 들어 높은 곳, 물, 어둠, 피 등)에 대해 두려움을 느끼게 되었다”며 “일부 사람들이 그 두려움을 특별히 크게 느끼는데, 그것이 바로 공포증”이라고 말했다. 공포증의 종류로는 특정공포증, 사회공포증, 광장공포증 등이 있는데 서혜림이나 박지훈씨 같이 특정한 상황이나 사물에 대한 현저하고 지속적인 두려움이 있는 경우가 특정공포증이다. 사회공포증은 다른 사람이 지켜보는 상황에서 무엇을 해야 할 때 지나치게 불안하거나 긴장하는 것이고, 광장공포증은 즉각적으로 피하기 어려운 장소나 상황에 처하는 것에 대한 두려움을 말한다. 특정공포증에 대해 저술한 책 <특정공포증>에는 특정공포증이 예전에는 악마공포증 같은 것들이 많았으나 요즘은 그 종류가 동물형, 자연환경형, 혈액-주사-상해형, 상황형, 기타형 등으로 변화했다고 말하고 있다.동물형 공포증은 주로 아동기에 발병한다. 보통의 아동들이 동물을 보고 무서워할 수는 있지만 그것이 6개월 이상 지속될 경우에는 공포증을 의심해 봐야 한다. 자연환경형 공포증은 천둥, 번개, 높은 건물, 물과 같은 환경을 두려워한다. 이것 또한 아동기에 발병한다. 혈액-주사-상해형 공포증은 필요한 의학절차를 밟지 못할 정도로 두려움을 가진다. 보통 가족 내에서 함께 나타나는 경우가 많다. 상황형 공포증은 대중교통, 터널, 교각, 엘리베이터, 비행, 운전, 폐쇄 공간 등에 공포감을 느낀다. 공황장애와 동반하는 경우가 많으며 아동기나 20대 중반에 발병한다. 그 외로는 질식, 특정한 음악, 광대, 풍선, 눈, 구름, 초콜릿 등에 공포감을 느끼는 경우가 있다.공포증 환자 대부분이 가슴이 두근거리고 몸이 떨리거나 땀이 나는 증상을 보인다. 심한 경우에는 직접 해를 입지 않았음에도 불구하고 두려움 때문에 질식을 하거나 심장발작을 일으키는 경우도 있다. 또한 공포증은 혈관과 운동신경 및 내장장애를 유발하기도 한다. 공포증을 앓고 있는 사람 대부분이 자신의 두려움이 과도하고 비합리적이며 두려워할 필요가 없다는 것을 알고 있다. 이러한 공포증을 극복하기 위해 알코올에 의존하는 사람들이 많은데, 알코올을 오남용 했을 경우 사회생활에 어려움을 느끼게 되고 우울증까지 유발할 수 있어 반드시 전문의를 찾아 제대로 된 치료 방법을 통해 극복해야 한다. 전문가들은 두려움을 느끼는 대상이 실제로 자신을 해치지 않을 것이라는 인식이 자리잡게 되면 공포증도 얼마든지 치료 가능하다고 말한다.
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‘꽃미모’를 과시하는 출연진 덕에 인기가도를 달리고 있는 KBS 2TV 드라마 '성균관 스캔들'의 문재신(별호 걸오, 유아인 분)은 여자 앞에서 딸꾹질을 하는 버릇이 있다. 최근 방송된 장면 중 재신이 윤희(박민영 분)가 여자임을 알게 되는 순간에도 재신은 딸꾹질을 참지 못해 시청자들의 애간장을 졸였다. 방송 후 네티즌들은 인터넷에 "걸오앓이 딸꾹딸꾹. 내 마음도 딸꾹딸꾹" 등의 반응을 보였다. 갑자기 놀라거나 당황했을 때 딸꾹질을 하는 사람이 있다. 반대로 딸꾹질이 오래 계속되어 괴로울 때 대개 숨을 참거나, 주변 사람들에게 깜짝 놀라게 해 달라고 부탁하기도 한다. 놀라면 생기기도 하고, 멈추기도 하는 신기한 딸꾹질. 딸꾹질은 왜 하는 것이며 멈추는 데는 어떤 방법이 좋을까?딸꾹질은 가슴과 배 사이의 횡경막이 놀랄 경우 경련이 일어나 갑자기 움츠러들고 공기를 빨아들이면서 딸꾹하고 소리가 나는 현상이다. 딸꾹질은 자궁 안의 태아에게도 발생한다. 오히려 성인에 비해 미숙아나 신생아에게 더 흔하다. 유아와 소아는 특별한 이유 없이 딸꾹질을 한다. 성인이 되면서 딸꾹질의 빈도는 줄어들지만, 지속적으로 재발하는 딸꾹질은 성인 중 특히 남성에게 더 흔한 것으로 보고된 바 있다. 갑자기 딸꾹질을 하는 이유는 일반적으로 과음이나 과식한 경우에 반복적으로 일어나고, 사래가 걸리거나 놀란 경우 신경자극에 의해 발생한다. 탄산음료, 공기 삼킴과 급격한 기온 변화(더울 때 찬 음료를 마시거나 찬 샤워를 할 경우), 감정이 고양된 상태(흥분, 스트레스, 웃음)에도 딸꾹질을 할 수 있다. 보통은 경과가 지나면서 20~30분 내로 호전되지만, 오랫동안 지속될 수 경우 심각한 질환의 한 증상인지 의심해 볼 수 있다. 실제로 응급환자 중에 딸꾹질이 멈추지 않아 병원을 찾는 사람도 있다. 이국래 서울특별시보라매병원 소화기내과 교수는 “딸꾹질이 멈추지 않는 현상이 반복적으로 일어나는 환자를 내시경으로 검사한 결과 위암임을 알아낸 경우도 있다. 지속적이고 반복적인 딸꾹질을 한다면 병원을 찾아 정확한 원인을 진단받길 권한다”고 말했다. 흔치 않은 경우지만 딸꾹질이 중추․말초신경성 종양, 뇌경색, 뇌출혈, 뇌진탕, 갑상선종, 목의 종양, 고막의 자극, 심근경색, 폐렴, 기관지염, 천식, 식도염, 위염, 위암, 췌장염, 췌장암, 간질환 등 심각한 질환의 한 증상일 수도 있다. 손쉽게 딸꾹질을 멈추려면 복압을 올리는 방법이 가장 효과적이다. 즉, 음식을 먹거나 숨을 참는 방법이 가장 흔하다. 혀를 당기거나 입천장을 간지럽게 하는 등 기관지에 자극을 주거나 재채기를 일부러 하는 방법도 있다. 운동을 해서 숨이 차게 하는 방법에는 계단을 가볍게 오르내리는 것이 그 예이다. 양 무릎을 가슴에 붙여서 횡경막을 자극하거나 위의 팽창을 감소시키기 위해 트림을 하는 것도 하나의 방법. 누군가에 의해 깜짝 놀라면 미주신경이 자극돼 억제에 효과적일 수 있다. 평소 위장이 차고 잘 씹지 않으며 급하게 식사를 하는 사람은 딸꾹질을 자주 할 수 있다. 소량씩 따뜻한 음식을 잘 씹어 먹는 습관을 가지는 것이 좋으며, 위가 차서 딸꾹질이 생길 경우는 따뜻한 물로 완화시킨다. 설탕 한 스푼이 딸꾹질을 멈추는데 효과가 있기도 하다. 앞서 말한 딸꾹질이 멈추지 않아 병원을 찾는 응급환자에게는 국소마취제를 목에 발라 억제시키기도 한다. 위장운동 촉진제를 사용하는 등의 일시적인 방법이 효과가 없을 시에는 약물치료를 동반한다.
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남편과 동반자살한 채 발견된 방송인 최윤희(63)씨 사건을 담당한 경기 일산경찰서 관계자는 최씨가 입원치료를 받은 병원에 정확한 병명을 문의한 결과 ‘홍반성 루푸스’와 ‘세균성 폐렴’이라는 답변을 받았다고 8일 밝혔다.
루푸스란 류마티스 질환에 속하는 병이다. 흔히 관절 통증이나 피부에 발진 등의 증상을 나타내나 면역 체계에 이상을 일으켜 결국에는 신체 여러 기관에 손상을 가져오는 질환이다. 루푸스는 자가면역 질환의 일종으로 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았으나 자신의 신체를 적으로 생각하여 자신을 방어하는 물질들이 오히려 자신을 공격하는 질환이다. 몇 가지 원인으로 생각되는 것은 유전적인 이상으로, 연구에 의하면 유전적인 요소가 영향을 미쳐 가족 중에 루푸스 환자가 있을 경우 발병 확률이 더 높다. 또 다른 원인으로는 주로 여성에게 많이 발견되는 질환이므로 여성호르몬이 중요한 역할을 한다. 실제로 여성 호르몬을 복용함으로 인해 증상이 악화되기도 한다. 그 외에도 바이러스 감염, 극심한 과로와 스트레스, 고혈압이나 특정한 심장질환, 발작증이나 심한 우울증 같은 정신질환에 대한 약물 복용이 원인이 될 수 있다. 또한 간과할 수 없는 중요한 원인 중 하나는 자외선이다. 햇빛에 유난히 민감한 환자는 전체의 약 40%이고 햇빛에 과다 노출된 후에 증세가 악화된다.
루푸스란 병이 안타까운 또 하나의 이유는 주로 젊은 여성에게 발병한다는 사실이다. 미국의 유명한 여성가수인 ‘레이디 가가’가 루푸스를 앓고 있다는 보도가 있었는데 주로 가임기(15-45세)의 여자에서 남자에 비해 10배 정도 많이 발생한다. 환자 수에 대한 정확한 통계는 아직 없으나 인구 십 만명에 20명 정도의 비율로 전체 환자의 수는 약 만명이 넘는 것으로 추정된다. 초기에 느끼는 병의 증상으로는 발열, 식욕감퇴와 체중감소, 전신쇠약, 갖가지 통증(평소에 아프지 않던 관절이나 근육에 잦은 통증이 온다), 극심한 피로감, 빈혈로 어지럽기도 하며, 임파선 비대(겨드랑 밑이나 목, 사타구니 등의 임파선이 눈에 띄게 커진다), 메스꺼움과 구토, 며칠씩 계속되는 우울증, 조금만 부딪혀도 쉽게 멍이 든다던지 머리가 유난히 빠진다. 또한 얼굴등이 잘 붓거나, 코를 중심으로 양 뺨에 걸쳐 붉은 반점이나 발진이 나타나고 햇빛이나 자외선에 노출된 후 발진이 나타나기도 한다. 추위에 노출되면 손 끝이 창백해지거나 입안이 이유 없이 헐기도 한다. 두 군데 이상의 관절 부위에 증상(손목, 무릎, 발목등이 붓거나 뻣뻣해지며 통증)이 나타나며 최윤희 씨와 같이 폐, 늑막, 심장에 염증(심한 가슴 통증 동반)을 일으키기도 한다. 가장 많은 환자에서 문제가 되는 것은 신장 이상이다. 한편 루푸스라는 병은 우울증이나 정신이상을 일으키는 경우도 있어 루푸스를 정신병으로 오인하여 치료 받은 사례도 있다. 최윤희 씨 경우에도 일반적인 스트레스로 인한 우울증 보다는 질환 자체에 의한 우울증일 가능성이 높다.
루푸스가 초기에 진단되지 못하고 치료가 지연되는 가장 주된 원인은 환자들에게 이런 모든 증상이 나타나지는 않기 때문이다. 때로는 병의 활성기에도 감기 정도로 착각할 만큼 가벼운 증세에 그치기도 한다. 그러므로 대부분의 환자들이 질병이 완전히 진행된 후에야 진단되어 조기 치료가 이루어지지 못하고 있는 실정이다. 따라서 항상 루푸스를 염두에 두고 정기적인 진료를 통해 조기 진단 및 치료가 이루어지도록 노력하는 것이 중요하겠다.
루푸스는 내과적 질환에 속하기 때문에 다른 내과 질환과 마찬가지로, 예를 들면 고혈압이나 당뇨병과 같이, 근본적인 치료 방법은 아직 없으나 의학의 발달로 과거에는 수명을 단축시킬 수 있는 질환에서, 이제는 고혈압이나 당뇨병과 같이 조절만 잘하면 충분히 극복할 수 있는 병이 되었다. 을지대학병원 류마티스내과 심승철 교수는 루푸스 환자는 “적절한 약의 복용과 함께 되도록 많은 휴식을 취하며, 스트레스가 심한 일을 피하고, 외출시 자외선 차단제를 바르는 등 가능한한 햇빛에의 노출을 피하는 것이 중요하다”며 “이를 위해서는 환자 자신과 가족들의 병에 대한 정확한 지식이 무엇보다 중요하다. 또 일단 의사가 치료를 시작하면 신뢰를 갖고 끝까지 치료하는 것이 중요 하다”고 말한다.
루푸스는 과거부터 많은 환자들이 앓았던 질병이나, 60년 전에야 비로소 자가면역질환이라는 증거를 발견한 현대병이다. 늦게나마 이후 많은 연구자들의 노력으로 병의 원인이 속속 밝혀지고 있으며, 연구 결과를 바탕으로 현재 많은 치료제들이 개발되고 있다. 멀지 않은 미래에 완치를 위한 치료제가 개발되어 모든 환자들이 질병의 굴레에서 벗어나 영원히 행복할 수 있는 시대가 오기를 간절히 고대한다.
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10월 10일은 임산부의 날이다. 똑똑한 아이를 출산하는 것은 모든 임산부들이 가진 소망이라 해도 과언이 아닐 것이다. 출산을 앞둔 임산부들이 태교에 많은 노력을 기울이는 것도 이러한 소망 때문이라 할 수 있다. 그러나 태아의 뇌 발달에 결정적인 영향을 미침에도 불구하고 임산부들이 간과하고 넘어가는 질환이 있다. 바로 ‘갑상선기능저하증’이다. 갑상선은 목의 한가운데에서 앞으로 튀어나온 물렁뼈의 아래쪽 기도의 주위를 감싸고 있는 내분비 기관이다. 이곳에서 분비하는 갑상선 호르몬은 몸의 항상성을 유지하는 역할을 하는데, 이상이 생기면 몸이 피곤하거나 원인 없는 체중 증가 혹은 감소가 올 수 있고 성격의 변화까지 가져온다. 이러한 갑상선 호르몬이 중요한 이유는 산모의 갑상선 호르몬이 태반을 통해 태아에게 전달되어 태아 뇌 발달에 중요한 역할을 담당하기 때문이다. 태아의 뇌형성은 임신 초기부터 시작하여 임신 기간 전체를 거쳐 유아기 때 완성이 된다. 갑상선 호르몬 중 하나인 T4는 정상적인 태아 뇌 발달에 중요한 영향을 미치는데, 태아는 임신 12주가 지나서야 태아 갑상선에서 자체적으로 갑상선 호르몬 T4를 합성할 수 있으므로 그 전에는 태반을 통해 건너오는 산모의 갑상선 호르몬만이 존재하게 된다. 따라서 산모의 갑상선기능저하증은 임신 중 꼭 치료해야 하는 중요한 질환이다. 권지영 성바오로병원 산부인과 교수는 “임신 초에 발생한 갑상선기능저하증을 치료 하지 않으면 태아 정신운동 발달지체의 위험이 비교군에 비해 2.5배 증가할 수 있다”며 “갑상선 기능저하증을 앓고 있는 산모의 아이는 평균 IQ가 100으로, 정상 비교군의 평균 IQ인 107보다 7점이 낮다”고 말했다. 갑상선기능저하증은 증상이 있는 ‘현성갑상선기능저하증’과 증상이 없는 ‘무증상갑상선기능저하증’으로 나뉘는데, 현성갑상선기능저하증의 경우 태아의 뇌 발달뿐만 아니라 임신중독증, 태반조기박리, 심장기능이상, 2kg 미만의 저체중아, 사산아 등의 심각한 임신 합병증을 유발할 수 있다. 무증상갑상선기능저하증도 임신에 안 좋은 영향을 미칠 수 있는데 예를 들어 태반박리증, 조산, 신생아 집중치료, 신생아 호흡기 치료 등의 위험이 정상군에 비해 높다. 하지만 임신 중에는 갑상선기능저하증을 의심하기가 쉽지 않다. 현성 갑상선 기능 저하증의 경우 만성피로, 변비, 근육 경련, 체중 증가 등 임신 증상과 비슷한 증상이 많기 때문이다. 현성 갑상선기능저하증은 피검사를 통해 갑상선 호르몬(T3, T4)과 갑상선 자극 호르몬을 측정함으로써 간단히 이루어진다. 무증상 갑상선 기능 저하증의 경우도 마찬가지다. 임신 초기에 갑상선기능저하증인지 몰라 치료가 늦어졌다고 하더라도 진단 즉시 치료를 통해 갑상선 호르몬을 정상으로 유지하면 치료를 안 하는 경우보다 임신 합병증과 태아 뇌 발달 저하에 대한 위험을 줄일 수 있다. 권 교수는 “갑상선기능저하증 증상이 있거나 당뇨병을 포함한 면역질환 등의 가족력이 있는 경우에는 특히 갑상선 기능 검사를 시행해 볼 것을 권장한다”고 말했다.
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한국인의 치열형태(이하, 치열궁 齒列弓)가 점차 서구화되고 있다는 연구결과가 나왔다.국윤아 서울성모병원 치과병원(교정과) 교수팀이 서울 및 경기지역에 소재한 가톨릭의대 4개의 부속병원(서울성모병원, 여의도성모병원, 부천성모병원, 성빈센트병원) 치과에 내원한 환자 1115명을 대상으로 치열궁을 조사한 결과, 계란형 44%로 가장 많았으며 다음으로 사각형 30%, 뾰족형 26%로 분석됐다. 이는 지난 2000년 한국인 368명을 대상으로 치열궁을 분석결과(사각형 46%, 계란형 35%, 뾰족형 19%)와 비교했을 때, 10년 전에 비해 사각형 치열궁이 줄고, 계란형 치열궁이 늘어난 것이다. 또한 연령별 치열궁을 비교해 본 결과 20대 이하에서는 계란형은 48%, 사각형은 28%, 뾰족형은 24%로 나타났으며, 20대는 계란형이 42%, 사각형 31%, 뾰족형 27%, 30대는 계란형이 40%, 사각형이 35%, 뾰족형이 25%로 30대 이하의 연령층에는 계란형이 많이 분포되어 있었다. 이에 비해 40대에서는 사각형 35%, 뾰족형 34%, 계란형 31%로 나타나 젊은층에 비해 사각형 치열궁이 많고, 계란형 치열궁이 적어 한국인의 치열형태가 점차 서구화되고 있는 것으로 나타났다. 치열궁 형태는 송곳니가 나기 시작하는 11~12세경인 후기 혼합치열기 및 초기 영구치열기에 형성된다. 치열궁 형태가 형성되는 시기에 섭취음식 등의 식습관 변화는 악골(턱뼈)의 진행되고 있는 기능적 요구를 감소시켜 악골의 크기 감소에 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.국윤아 교수는 “식습관이 서구화되면서 섭취음식의 변화, 키, 몸무게, 신체의 비율 등 체형변화와 함께 개인의 치열궁의 형태도 서양인들을 닮아가고 있다는 것을 보여준다”고 말했다. 특히 국 교수는 “한국인의 치열형태 변화가 확인됨에 따라 치아 교정 시 심미적인 목적 뿐 만 아니라 한국인의 치열궁 특성과 개인의 치열궁 등을 고려한 3차원 교정치료 등으로 정확한 해결책을 찾는 것이 중요하다”고 덧붙였다. 이번 연구결과는 동일 인종내에서도 시대에 따라 치열궁 형태가 변화함을 확인한 연구결과로 국윤아 교수팀이 지난 2005년 밝힌 한국인 치열궁 형태의 특성과 더불어 한국인에 적합한 심미적 기준을 적용한 교정치료를 발전시키는 계기가 될 것으로 평가된다.