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중국의 20대 남성이 건강 검진에서 우연히 신장에 있는 거대 결석을 발견해 제거한 사례가 공개됐다.중국 홍콩대 선전병원 비뇨기과 의료진에 따르면 중국 남성 A(24)씨는 건강 검진 후 신장 양쪽에서 결석이 다수 발견돼 비뇨기과를 찾았다. 그는 옆구리 통증, 소변볼 때 따끔거림 등과 같은 흔한 신장 결석 증상이 없었다. CT(컴퓨터 단층 촬영) 결과, A씨의 오른쪽 신장에서 300mm x 25mm 크기의 결석과 왼쪽 신장에서 작은 크기의 결석이 확인됐다. 그는 ‘시스틴뇨증’ 진단을 받았다. 시스틴뇨증은 신장에서 단백질을 구성하는 성분인 ‘시스틴’의 재흡수가 제대로 이뤄지지 않아 소변에 시스틴이 과도하게 배출되는 유전성 대사 질환이다. 의료진은 오른쪽 신장에서 발견된 큰 크기의 결석을 수술로 제거하고, 왼쪽 신장의 작은 결석은 보존적 치료하기로 했다. A씨는 전신 마취하에 체외 충격파 쇄석술을 받았다. 체외 충격파 쇄석술은 전자 장치에서 발생하는 충격파를 이용해 결석을 파쇄하는 치료법이다. A씨는 수술 후 2일이 지나고 퇴원했다. 한 달 후 추적 관찰 결과, 오른쪽 신장의 결석이 완전히 제거됐음을 확인했다. 7개월 후 추적 관찰에서 A씨는 무증상이었으나 왼쪽 신장의 결석 크기가 커진 상태였다. A씨는 왼쪽 신장 결석을 제거하는 수술을 거부했지만, 추적 관찰을 계속하기로 동의했다. 의료진은 “A씨는 증상이 나타나지 않고 시트틴뇨증 진단을 받은 드문 사례다”며 “시스틴뇨증 환자 대부분 옆구리 통증이나 소변을 볼 때 불편감을 느낀다”고 했다. 이어 “결석을 완전히 없애야 신장 폐색과 같은 합병증을 막을 수 있다”고 했다. 시스틴뇨증은 장에서 시스틴 흡수에 문제가 생기거나, 신장에서 재흡수가 제대로 이뤄지지 않아 발생한다. 주로 10~30세에게 나타난다. 대표적인 증상으로는 ▲허리 아래, 등 쪽의 통증 ▲소변에서 달걀 썩은 냄새가 남 ▲소변에 피가 섞여 나옴 ▲비뇨기 염증 등이 있다.시스틴뇨증은 ▲소변 검사 ▲엑스레이 ▲컴퓨터 단층 촬영(CT) 등으로 진단한다. 특히 24시간 안에 수집된 소변에서 시스틴 농도가 평균치보다 3배 이상 더 나오면 시스틴뇨증으로 진단한다. 또한 시스틴뇨증에 걸리면 엑스레이 컴퓨터나 단층 촬영(CT)을 통해 신장과 요도, 방광에서 결석이 있는 것을 확인할 수 있다. 시스틴뇨증의 치료는 결석의 크기에 따라 보존적 치료와 수술적 치료로 나뉜다. 일반적으로 4mm 미만의 결석을 치료할 때는 보존적 치료를 진행한다. 보존적 치료에는 식이 요법, 약물 치료 등이 있다. 식이요법으로 저단백질 식사를 하고, 채소와 비타민C를 섭취해 소변 속 시스틴 농도를 낮춘다. 약물 치료로는 시스틴 결석 형성을 방지하기 위해 구연산 칼륨, 중탄산 칼륨 약제를 먹는다. 반면 결석이 4mm 이상의 크기이거나, 자연적으로 배출되지 않으면 체외충격파 쇄석술을 진행한다. 이 사례는 ‘미국 의학 사례보고서’에 지난 12일 게재됐다.
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생선은 각종 건강 효능이 있는 밥반찬 중 하나다. 하지만, 생선뼈를 잘못 삼킬 경우 출혈이나 천공(구멍) 등 치명적인 합병증을 유발할 수 있어 주의해야 한다. 제주대학교 의과대학 내과 의료진의 조사 결과에 따르면, 성인의 식도 이물질의 가장 흔한 원인이 생선뼈다. 섭취된 이물질은 대부분 식도를 통과하지만, 생선뼈와 같은 날카로운 이물질이 식도에 박히는 경우가 있다. 실제로 의료진은 생선뼈가 식도 양쪽을 관통한 사례를 공개했다. 구체적인 신원은 밝히지 않았지만, 내시경 검사를 통해 환자의 식도에 이물질이 박혀 있는 것을 확인했고, 이후 제거된 이물질이 4cm 크기의 생선뼈였던 것으로 밝혀졌다. 의료진은 “식도 이물질은 걸린 위치, 종류와 크기 등에 따라 합병증 유무가 달라질 수 있다”며 “일반적으로 이물감, 연하곤란, 구토 등의 증상이 나타날 수 있다”고 말했다. 이어 “국내 한 기관의 분석에 따르면, 식도 이물이 진단된 196명 중 9%인 18명에서 식도 천공이 발생했는데, 생선뼈가 72%로 가장 많았다”며 “자칫하다가 식도에 천공이 발생하면 흉통 등이 발생할 수 있고, 감염으로 인한 합병증으로 전신 염증 반응이 동반될 수 있다”고 말했다.의료진이 공개한 사례 외에 생선뼈를 잘못 삼킨 후 각종 후유증을 앓은 사례는 많이 보고됐다. 60대 남성이 생선뼈를 섭취한 후 복통과 팽만감, 구토 등의 증상으로 병원을 찾은 후, 회장 쪽에서 5mm 천공이 발생한 것을 발견했다. 또, 인도의 한 40대 남성이 생선뼈를 모르고 섭취했다가 간에 농양(고름집)이 발생한 사건도 발생했다. 한편, 생선뼈가 목에 걸렸을 때 식초와 물을 희석한 용액을 마셔 가시를 녹이는 민간요법은 염증을 유발할 수 있어 삼간다. 목을 움직이다 생선뼈가 더 깊게 박혀버릴 위험도 있다. 또한, 소아는 음식을 먹다가 이물질을 삼켜도 별다른 이상 증상을 보이지 않는 경우가 많다. 증상이 있더라도 울며 보채거나, 침을 흘리거나, 음식을 더 먹기를 거부하거나, 토하는 게 전부다. 목에 이물질이 걸린 게 아니더라도 소아라면 흔히 보이는 증상이라 알아차리기 어려우니, 보호자의 각별한 주의가 요구된다.생선뼈가 목에 살짝 박혔을 때는 우선 따뜻한 물을 마셔보도록 한다. 깊게 박히지 않았다면 물이 내려가면서 뼈가 빠질 수 있다. 이후에도 뭔가 걸린 듯한 느낌이 있다면 가급적 빨리 병원에 가야 한다. 병원에서는 의료용 라이트로 혀 아래 또는 편도 주위를 비추면서 뼈를 빼낸다.이 사례는 ‘대한위장벽학회지’에 게재됐다.
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무릎 통증은 흔히 중장년층의 퇴행성 관절염과 연관시켜 생각하기 쉽지만, 젊고 활동적인 사람에게도 빈번히 나타난다. 특히 특별한 외상이 없었는데도 계단을 오르거나 오래 앉아 있다가 일어날 때 무릎 앞쪽에 통증이 느껴진다면 단순한 근육통이나 일시적인 과사용으로 넘기기보다 ‘슬개대퇴통증증후군(PFPS)’을 의심해볼 필요가 있다. 슬개대퇴통증증후군은 무릎 앞쪽의 슬개골(무릎뼈)과 대퇴골(허벅지뼈) 사이에서 발생하는 통증을 말한다. 무릎 앞 통증의 대표적인 원인 중 하나로 특히 젊고 활동적인 사람에게 흔하게 나타난다. 축구, 농구, 등산 등 무릎을 많이 사용하는 운동을 즐기는 경우 발생 위험이 크며, 여성의 경우 남성보다 골반이 넓고 대퇴에서 무릎까지 이어지는 각도가 커서 슬개골에 더 큰 힘과 충격을 받을 수 있어 상대적으로 더 흔하게 발생한다.환자들은 계단을 오르내리거나 쪼그려 앉을 때, 또는 오래 앉았다가 일어설 때 무릎 앞쪽에 찌릿한 통증이 느껴지거나 뻐근함을 호소한다. 증상은 서서히 나타나며, 무릎에서 ‘딸깍’ 소리가 나거나 묵직한 느낌이 들기도 한다. 무릎이 붓거나 열감을 느끼는 경우도 더러 있다. 슬개대퇴통증증후군은 진단과 치료 모두 까다로운 질환이다. 병원에서 X-ray 등 검사를 받아도 이상이 없다는 말을 듣는 경우가 많고 MRI를 촬영해도 연골연화증 외에 구조적인 손상이 발견되지 않는 경우가 대부분이다. 그래서 환자들은 “검사상 이상이 없는데 왜 아플까?”라는 의문을 가질 수밖에 없다. 슬개대퇴통증증후군은 명확한 한 가지 원인으로 설명하기 어려워 ‘증후군’이라는 이름이 붙었다. 근육 불균형, 특히 허벅지 앞쪽 근육(대퇴사두근)과 엉덩이 근육의 약화, 잘못된 자세나 보행 습관 등이 원인이 될 수 있는데, 비수술적 치료를 우선으로 한다. 특히 근력과 유연성을 회복시키는 운동치료에 집중해야 한다. 특히 대퇴사두근 강화와 고관절 안정성을 높이는 운동이 효과적이다. 물리치료도 도움이 된다. 최근에는 통증 완화와 조직 회복을 돕는 체외충격파 치료(ESWT)가 슬개대퇴통증증후군 환자들에게 좋은 반응을 보이고 있다. 약물치료로는 소염진통제를 사용하게 되며, 경우에 따라 무릎 주변에 국소 주사 치료를 병행하기도 한다.안타깝게도 슬개대퇴통증증후군은 단기간에 완치되기 어려운 질환으로, 회복까지 수주에서 수개월이 걸리기도 한다. 증상이 심하다고 운동을 아예 중단하거나, 반대로 빠른 회복을 위해 무리하게 운동 강도를 높이는 것은 오히려 증상을 악화시킬 수 있다. 중요한 것은 통증이 없는 범위 내에서 점진적으로 회복을 도모하는 데 있다. 슬개대퇴통증증후군은 누구에게나 발생할 수 있는 흔한 질환으로 방치하면 만성통증이나 운동기능 저하로 이어져 삶의 질을 떨어뜨린다. 하지만 조기 진단과 체계적인 관리를 통해 충분히 호전될 수 있다. 무릎 앞쪽 통증이 반복된다면 가볍게 여기지 말고 전문가의 진료를 받아보는 것이 좋다. 무엇보다 바른 자세와 꾸준한 운동이 무릎 건강을 지키는 가장 확실한 예방법이다.(*이 칼럼은 강서K병원 이형민 원장의 기고입니다.)
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성장기 자녀를 둔 부모라면 척추측만증, 즉 '척추 옆 굽음증'에 대해 높은 관심을 가질 수밖에 없다. 사춘기 전후의 아이들은 뼈, 근육, 인대가 빠르게 자라며 신체가 급격히 변화하는 시기를 겪는다. 이 시기에 척추도 함께 길어지는데, 성장이 균형 있게 이뤄지지 않으면 척추가 한쪽으로 휘어질 가능성이 높아진다. 또한 사춘기 전후는 관절과 인대가 유연해지는 시기이기도 하다. 이러한 유연성은 장점이 되기도 하지만, 한편으로는 척추가 비정상적인 방향으로 휘는 데 더 취약한 조건이 되기도 한다. 특히 여학생은 성장 속도가 빠르고, 골격이 성숙할 때까지 시간이 더 오래 걸려 척추 옆 굽음증에 노출될 가능성이 상대적으로 남학생보다 더 높다.척추 옆 굽음증은 말 그대로 척추가 옆으로 굽는 질환이다. 정상적인 척추는 정면에서 봤을 때 일자로 곧게 뻗어 있어야 한다. 하지만 척추 옆 굽음증이 생기면 척추 모양이 C자 또는 S자 형태로 휘게 된다. 질환은 척추가 휘는 것에 그치지 않고 몸통이 비틀려 보이는 것과 동시에 어깨·골반의 비대칭, 돌출된 양쪽 견갑골, 한 쪽으로 쏠린 걸음걸이 등 신체 균형에 변화를 야기할 수 있다. 더 나아가 굴곡으로 갈비뼈와 내부 장기 간의 공간이 줄어들어, 드물게 호흡 기능에 영향을 끼칠 수 있다. 등과 허리의 통증, 피로감, 운동 능력 저하 등의 증상도 함께 동반될 수 있다.청소년기의 척추 옆 굽음증은 대부분 뚜렷한 원인 없이 발생하는 특발성인 경우가 많다. 하지만 성장기 신체 균형이 무너지기 쉬운 환경, 예를 들면 잘못된 자세, 운동 부족, 근육 불균형 등이 영향을 줄 수 있다. 모든 질환이 그렇듯 가장 중요한 것은 조기 발견이다. 척추 옆 굽음증은 조기에 발견해 치료나 관리가 시작되면 성장에 따른 진행을 억제하거나 교정할 수 있는 가능성이 크다. 부모는 틈틈이 아이의 한 쪽 어깨가 유난히 높은지, 한쪽 다리 길이가 다르게 보이는지 등 살펴보고 빠르게 전문의 진료를 받아보는 것이 좋다. 그럼에도 불구하고 척추 옆 굽음증이 심하게 진행되어 각도가 크거나 통증, 호흡 장애 등 일상생활에 불편을 줄 정도라면 수술적 치료가 필요할 수 있다. 수술은 보통 만곡 각도가 40~50도 이상일 경우 고려된다. 이보다 작더라도 증상이 심하거나 계속 진행 중인 경우에는 의료진의 판단에 따라 수술이 결정되기도 한다. 수술 방법은 후방 접근법이 일반적으로 사용된다. 대표적인 후방 수술인 척추 후방 고정술은 금속 막대와 나사를 이용해 척추를 곧게 세우고 고정함으로써 변형을 교정하고 더 이상의 진행을 막는다. 최근에는 절개 범위를 줄이고 회복 기간을 단축하는 최소 침습 수술법도 활발히 시행되고 있다. 수술 후에는 일정 기간 동안의 안정과 물리치료가 병행되어야 하며, 일상생활에서도 자세와 활동에 대한 주의가 필요하다.물론, 모든 척추 옆 굽음증이 수술이 필요한 것은 아니다. 척추의 만곡 각도나 증상에 따라 운동 치료, 물리치료, 보조기 착용 등의 보존적 치료만으로도 충분히 관리할 수 있다. 무엇보다 바른 자세를 유지하는 생활습관 및 수영, 필라테스, 스트레칭과 같은 균형 잡힌 운동을 통해 척추 옆 굽음증을 예방할 수 있으니, 성장기 자녀의 작은 변화도 관심 있게 살피고 꾸준한 관리로 건강한 성장을 이끌자.(*이 칼럼은 안양윌스기념병원 척추센터 장현규 원장의 기고입니다.)
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경주에서 한 남성이 상가 건물 계단에 대변을 보고 도망간 충격적인 사건이 공개됐다. 지난 19일 여러 온라인 커뮤니티에 ‘남의 집 앞에 X 싸고 튄 남자’라는 제목의 게시물이 공유됐다. 작성자는 “경주 중앙로 XX번길 건물 6층 계단에서 똥 싸고 가신 분 찾는다”고 말했다. 작성자에 따르면, 한 남성이 전날 오후 10시 10분경 여자친구와 함께 건물로 들어왔다. 이후 남성은 혼자 3층까지 올라가 핫초코를 계단에 버렸고, 6층으로 올라가 남이 사는 집 앞에 대변을 누고 이를 닦은 휴지를 두고 도망갔다.실제로 작성자가 공개한 CCTV 영상에는 남성이 바지를 반쯤 벗고 계단 위에 쪼그려 앉아 대변을 보는 모습이 담겼다. 이후 남성은 다시 여자친구의 손을 잡고 현장을 빠져나갔다. 작성자는 “4층짜리 상가 건물인데, 여자친구에게 화장실 다녀온다고 하셨냐”며 “주말이라 화장실 문 다 닫혀있었다”고 말했다. 이어 “여자친구와 지인분들이 알아봐 주길 바란다”며 “심지어 싸다가 CCTV를 쳐다보기도 했다”고 했다. 이에 누리꾼들은 “너무 더럽다” “저러고 여자친구 손 잡고 나네” “중국도 아닌데 왜저래” “차라리 여자친구한테 급한 똥이라고 솔직히 말하고 같이 화장실 찾아가지” 등의 반응을 보였다. 한편, 소위 말하는 ‘급똥’ 신호는 많은 양의 묽은 변이 직장(창자)에 차있을 때 나타난다. 이때 급똥을 참을 수 있도록 도와주는 방법이 있다. 먼저 다리를 꼬아 골반에 힘을 준다. 이 자세는 외괄약근을 조이는 데 도움을 준다. 무릎이 아닌 허벅지를 꼰 후 상체를 뒤로 젖히면 항문관과 직장관 사이 각이 좁혀지는데, 대장 끝이 구부러지면서 시간을 벌 수 있다. 장문혈을 누르는 것도 도움이 된다. 장문혈은 새끼손가락을 타고 내려오는 방향으로 손목에서 9~10cm 떨어져 있다. 한의학적 관점에서 ‘장의 문’ 역할을 하는 혈자리다. 이 부위를 ‘5초 지압, 3초 휴식’을 지켜 눌러주면 효과가 있다. 15회 실시하고 손 방향을 바꿔 반복한다. 이 밖에 허리띠를 느슨하게 하기, 배를 따뜻하게 하기가 대변 참는 데 도움이 된다. 다만, 변을 임시방편으로 막는 데는 한계가 있다. 이런 상황을 예방하려면 평소 생활 습관을 돌아봐야 한다. 급똥을 막기 위해서는 섬유질이 많은 음식을 먹는 게 좋다. 식이섬유는 장내 수분을 흡수해 단단한 변은 부드럽게 만들어 주고, 묽은 변은 덩어리지게 한다. 매운 음식, 기름진 음식, 찬 음식은 되도록 피하는 게 좋다. 생활 습관을 고쳐도 대변을 참지 못하는 날이 많다면 병원 진료를 받아야 한다.
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캐나다의 한 20대 여성이 몸 곳곳에 종양이 생긴 후, 피부암 말기를 진단받은 사연이 공개됐다.지난 19일(현지시각) 더 선 등 외신 매체에 따르면, 케일리 엥글(22)은 어느 날 가슴 아래에 혹을 발견했다. 대수롭지 않게 생각했지만, 일주일 동안 배와 목 등 다른 부위에서도 새로운 혹이 생겼다. 이상하다는 생각에 케일리 엥글은 피부과를 찾았고, 의사는 단순 피부 낭종일 거라며 몇 달 후 초음파 검사를 하자고 제안했다. 하지만, 지속해서 혹이 올라오고 컨디션까지 저하되자, 케일리 앵글은 다시 병원을 찾았다. 이후 초음파를 포함한 각종 검사 끝에 그는 흑색종 4기를 진단받았다. 흑색종은 피부색을 관장하는 ‘멜라닌’ 세포에 생기는 피부암이다. 흑색종 4기는 피부암이 이미 커져 암세포가 혈류로 유입돼 다른 부분에 전이를 일으키는 상태다. 케일리 엥글 역시 뇌를 포함해 몸 전체에 암세포가 전이된 상태였다. 그는 “평소에 살이 급격히 빠졌고, 토를 많이 했었는데 심각한 정도는 아니라고 생각했다”며 “암 진단을 받고 충격을 받았다”고 말했다. 이어 “폐에는 20개, 간에는 18개, 척추 등에는 7개의 암 덩어리가 발견됐는데, 몸에 총 몇 개의 종양이 있는 상태인지 의사들도 알 수 없다고 했다”고 말했다. 케일리 엥글은 현재 방사선과 면역 요법 등으로 치료 중인 것으로 전해졌다.
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미국 유전체 분석 기업 23앤드미는 파산 경매를 통해 미국 제약사 리제네론 파마슈티컬스에 매각하는 최종 계약을 체결했다고 19일(미국시간) 발표했다.23앤드미는 가족의 역사와 유전자 프로필에 대한 정보를 제공하는 가정용 DNA 검사 키트 덕분에 널리 알려진 기업이다. 고객이 타액(침)을 담아 보내면 조상의 건강 관련 유전 정보를 분석해 암·당뇨병·파킨슨병 등 질환 발생 위험을 예측하는 방식이다. 2021년에는 시가총액이 60억달러(한화 약 8조3000억원)까지 성장한 바 있다.하지만 이후 지속적인 수익 창출과 실질적인 연구, 치료제 사업 구축에 어려움을 겪어 왔고, 2023년 12월 약 700만명의 고객 개인정보가 유출되는 사건으로 시장의 신뢰를 잃었다. 이에 23앤드미는 지난 3월 앤 워치츠키 창업자가 대표직에서 물러났고, 회사는 파산 경매 시장에 매물로 등장했다.경매는 지난 16일(미국시간) 마감됐으며, 그 결과 리제네론이 인수 기업으로 낙찰됐다. 계약 조건에 따라 리제네론은 개인 유전체 서비스(PGS), 헬스케어·연구 사업 부문, 바이오뱅크 등을 포함한 23앤드미의 거의 모든 자산을 낙찰 금액 2억5600만달러(한화 약 3500억원)에 인수한다. 23앤드미의 원격의료 자회사 '레모네이드헬스'는 인수 목록에서 제외됐다. 계약 내용에는 리제네론이 ▲23앤드미의 개인정보 보호정책·관련 법률을 준수하고 ▲모든 고객 개인정보를 현재 유효한 동의서, 개인정보 보호정책·고지, 서비스 약관·고지에 따라 처리하며 ▲해당 데이터를 보호하기 위한 보안 통제 수단을 마련하겠다는 약속도 포함됐다.거래 승인 여부를 검토하기 위한 법원 심리 일자는 다음 달 17일로 정해졌으며, 거래 절차는 올해 3분기 안에 완료될 전망이다. 거래가 완료되면 23앤드미는 리제네론의 직·간접 자회사로서 개인 유전체 분석 서비스를 이어갈 예정이다.23앤드미 마크 젠슨 이사회 의장은 "고객의 유전자 데이터와 관련해 개인정보, 선택권, 동의에 대한 핵심적인 보호를 유지하면서 23앤드미의 사명을 지속할 수 있도록 하는 거래를 체결하게 돼 기쁘게 생각한다"고 말했다.리제네론 조지 얀코풀로스 최고과학책임자는 "당사는 리제네론 유전학 센터를 통해 개인 유전자 데이터 보호에 대한 입증된 실적을 갖고 있다"며 "23앤드미 고객들의 데이터와 소비자 유전자 서비스에 자사의 높은 안전·무결성 기준을 적용할 것을 약속한다"고 말했다.
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반려 인구가 증가하고 반려동물에 대한 인식이 변화하며 펫푸드 시장이 급속도로 성장하고 있다. 이와 함께 정부와 지자체도 관련 규제를 강화하는 추세다. 경기도가 올해도 반려동물 사료 수거검사를 실시한다. 지난 19일 경기도가 대형마트 및 반려동물 용품 전문 매장에서 유통 중인 반려동물 사료를 수거해 검사한다고 밝혔다. 총 163개 제품을 수거해 검사를 진행할 예정이다. 특히, ▲품질 성분 ▲유해 물질 ▲포장지 표시 사항 등을 집중적으로 점검한다. 사료관리법 개정에 따라 사료 제조·수입·유통 업체는 사료의 용기 및 포장에 성분과 원재료, 중량, 유통기한, 제조원, 포장 재질, 보관 방법 등을 필수적으로 표기해야 한다. 한편, 경기도가 사료 수거검사를 실시하는 것이 올해가 처음은 아니다. 경기도는 불법 사료 유통을 근절하고 반려동물 사료의 품질을 관리하기 위해 2018년부터 사료 검사를 진행하고 있다. 지난해에는 반려동물 사료 276개 제품을 수거해 검사했으며, 그중 6개 제품에서 조단백질, 칼슘, 조회분 등의 품질 성분이 등록 기준보다 부족하거나 초과한 사례를 적발해 행정처분 했다.신종광 경기도 축산정책과장은 “대형마트나 반려동물용품 전문 매장 등에서 판매되는 사료의 품질과 안전에 대한 관리를 강화하겠다”며 “사료를 제조·수입·유통하는 업체들은 사료의 품질을 철저히 관리하는 것은 물론, 허위·과장된 표시로 소비자에게 혼란을 주는 일이 발생하지 않도록 ‘사료관리법’에 따른 표시기준도 철저히 준수해 달라”고 강조했다.
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