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유방 수술 분야 ‘한국최고의사’에는 20개 병원 22명의 전문의들이 선정됐다. 전국 대학병원 유방수술 전문 교수 2명 이상으로부터 추천받은 명단이다. 이 가운데 노동영(서울대병원), 안세현(서울아산병원), 양정현(삼성서울병원), 이민혁(순천향대병원), 이희대(영동세브란스병원), 정상설(강남성모병원) 교수 등 6명이 가장 많은 추천을 받았다.(가나다순)
2명 이상의 의사가 명단에 오른 병원은 삼성서울병원과 원자력병원 두 곳이며, 대학교수가 아닌 전문의로는 원자력병원 백남선·노우철, 국립암센터 이은숙 박사 등 3명이 포함됐다.
유방수술 분야 최고의사 선정에는 전국 29개 대학병원 36명의 유방수술 전문 교수들이 참여해 교수 1인당 5명씩을 추천했다. 추천대상에서 본인 및 본인이 속한 병원·의료원 소속 의사는 제외됐다.
한편 유방수술 분야 지역최고의사에는 대전·충청지역 장일성(충남대병원), 전북지역 이광만(원광대병원), 대구·경북지역 이수정(영남대병원), 광주·전남지역 윤정한(화순전남대병원), 부산·경남지역 조세헌(동아대병원) 교수가 각각 선정됐다.
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![[정다연의 피규어 운동] ④ 의자를 이용한 힙업운동](http://health.chosun.com/site/data/thumb_dir/2006/09/12/20060912000023_00_thumb.jpg)
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비아그라 같은 알약 발기부전 치료제를 복용해도 효과가 없는 남성은 얼마나 난감할까?영동세브란스병원 비뇨기과 최형기 교수는 최근 인도네시아 발리에서 열린 제8회 아시아 비뇨기과학회에서 ‘알약 발기부전 치료제와 음경 보형물 수술’이라는 제목의 특별 강연을 했다. 최 교수는 1983년부터 지금껏 700여건의 보형물 삽입 수술을 시행한 남성의학 권위자. 강연에서 그는 “발기부전 환자의 15~20%는 알약 치료제가 듣지 않으므로 이들에겐 주사제나 보형물 수술같이 비아그라 개발 이전의 치료법들을 적극적으로 시행해야 한다”고 주장했다. 이와 같은 전통적 발기부전 치료법들은 비아그라 개발 이후 크게 위축됐다 최근에야 회복세에 있다는 것이 최 교수의 설명이다.최 교수에 따르면 비아그라, 시알리스, 레비트라, 자이데나 등 알약 발기부전 치료제는 75~85%의 임상효과를 보이고 있다. 그가 연세메디컬저널(YMJ)에 보고한 바에 따르면 비아그라 복용환자의 9.6%에게는 전혀 효과가 없었고, 14.4%는 미약한 효과만 있었다. 최 교수는 ①알약 치료제가 듣지 않는 환자 ②심혈관질환자 ③알약 치료제를 복용하면 두통, 안면 붉어짐, 눈 침침, 가슴 울렁거림 같은 부작용이 심한 환자 ④당뇨합병증이 심한 환자 ⑤악성 고혈압, 뇌졸중, 신경계 손상 환자는 알약 치료제를 복용할 수 없기 때문에 주사제나 수술 치료를 시행해야 한다고 설명했다.약물을 음경에 직접 주사하는 자가주사요법은 알약 치료제가 듣지 않는 환자에게 우선적으로 시행해 볼 수 있으나, 과용하면 발기 상태가 가라앉지 않는 ‘지속발기증’이 생길 수 있다고 최 교수는 설명했다.음경 보형물 수술 중에선 실린더-생리식염수 저장고-펌프 등 세 조각으로 된 보형물이 가장 효과적이지만 수술 후 10년 정도 지나면 수술 환자의 15% 정도에게서 보형물의 기계적 고장이 일어 난다고 최 교수는 보고했다. 3조각형 보형물의 경우, 실린더는 환자의 음경 해면체안에, 저장고는 방광 옆에, 펌프는 음낭 안 고환 옆에 각각 삽입한다. 대부분 팽창하는 실린더가 고장 나므로 이 때는 실린더 교체 수술을 받아야 한다. 드물지만 염증이 생겨 실린더를 삽입한 음경 해면체 조직이 딱딱하게 굳을 수 있는데, 이 때는 해면체 성형수술을 하고, 다시 보형물을 삽입해야 한다고 최 교수는 설명했다.한편 환자의 음경 해면체를 그대로 보존한 상태로 수술하므로 수술 받은 환자도 비아그라 등 알약 치료제를 복용하면 발기능력이 훨씬 좋아지는 것을 확인했다고 최 교수는 학회에 보고했다.
/ 임호준 기자 hjlim@chosun.com
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- 안대는 눈병 바이러스가 번식하기 쉬운 환경을 만들므로 하지 않는다.- 외출에서 돌아오면 즉시 비누로 손을 깨끗이 씻는다. - 씻고 난 후 수건보다는 티슈를 사용해 닦고 바로 버린다. - 베게, 이불, 칫솔보관, 세숫대 등은 따로 사용해야 한다.- 신체 면역력 회복을 위해 채소, 과일, 수분 섭취를 충분히 한다. - 염증을 악화시키므로 술은 한 방울도 마시지 않는다. - 과로를 피하고 잠을 충분히 자되, 가벼운 운동을 하는 것이 좋다.- 장기간의 TV 시청, 독서, 공부, 컴퓨터 사용은 자제한다.- 가렵다고 소금물이나 수돗물로 눈을 씻으면 증세가 더 악화된다.- 눈에 열이 나고, 통증이 심할 땐 냉 찜질을 한다.- 안과전문의의 지시 없이 함부로 안약을 넣지 않는다.
/김민호·압구정성모안과 대표원장
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틱장애와 뚜렛장애
마흔 넘어 늦둥이를 본 박모(50)씨는 어느 날 아들(8)이 이상한 몸짓과 소리를 내는 것을 보고 깜짝 놀랐다. 쉴 새 없이 팔과 고개를 까딱거리면서“음음”“킁킁”하는 소리를 내는 것이었다. 따끔하게 야단쳤지만 그 때뿐이었다.이상한 소리는 점점 심해지더니 나중엔“닥쳐”“꺼져버려”등 완전한 문장을 내뱉고, 심지어 심한 욕설도 반복적으로 중얼거렸다. 팔이나 몸통을 떠는 이상한 동작도 점점 커지더니 종국에는 아이의 온 몸이 뒤틀렸다. 마치 TV에 나오는 뇌성마비 환자처럼 보였다. “멀쩡하게 키운 아들이 갑자기 정신 장애아가 된 것 같아 가슴이 무너지는 것 같았다”고 했다.눈을 쉬지 않고 깜빡이는 아이들이 많다. 조금 지나면 얼굴, 고개, 어깨, 몸통을 경련하듯 떨며, 이상한 소리까지 낸다. 초등학교 어린이의 5% 정도에게 발생하는 틱(Tic)장애다. 정확한 원인은 밝혀져 있지 않지만 유전적 요인, 학교생활이나 공부에 대한 심리적 부담감 등 환경적 요인이 복합적으로 작용해 뇌에 이상이 온 것으로 추정된다.틱장애는 크게 일과성 틱, 만성 틱, 뚜렛(Tourette)장애 세가지로 나뉜다. 일과성 틱은 증상이 1년 내에 사라지는 것이며, 만성 틱은 근육 틱이나 음성 틱이 1년 이상 지속되는 경우, 뚜렛장애는 음성 틱과 근육 틱이 동시에 1년 이상 나타나는 경우다. 감수성이 예민하고, 소극적이고, 자폐적 경향이 있는 아이에게 많이 생긴다고 알려져 있다. 틱장애가 주로 발생하는 연령은 5~7세다. 첫 증상은 대개 눈의 깜빡임이지만 심한 욕설과 몸 전체에 걸친 격렬한 틱 증상이 처음부터 나타나는 경우도 있다. 드물게 자해적인 틱이 나타나기도 한다. 흔히 동반되는 질환은 강박장애, 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 기분장애 등이다. 서울아산병원 소아정신과 유한익 교수는“초등학교에 입학 하면서 부모와 떨어진다는 불안감과 공부에 대한 부담감이 겹치면서 틱이 오는 경우가 많다”며“어려서부터 스스로 스트레스와 불안감을 이겨낼 수 있도록 독립적으로 키우는 것이 틱장애 예방에 좋다”고 말했다.틱장애는 항도파민계 약물로 증상을 완화시킬 수 있다. 그러나 전체 환자의 70~80% 정도만 약물로 치료되며, 나머지는 여러 가지 약물을 복합 처방하거나 정신적₩심리적 치료를 병행해야 한다. 전체 환자의 10% 정도는 어떤 치료도 듣지 않아 평생 틱장애나 뚜렛장애를 안고 살아가야 한다. 이 경우에도 다른 신체적 기능 이상이 오진 않지만 증상 자체가 겉으로 드러나기 때문에 중증인 경우엔 사회생활에 지장을 초래한다.삼성서울병원 소아정신과 홍성도 교수는“사춘기 이후 증상이 좋아지다가 고3 시절 스트레스로 인해 악화되는 경우가 많다”며“조기에 치료를 시작하는 것이 좋지만 그렇다고 약물치료만으로 모든 틱·뚜렛장애를 완치할 수는 없다”고 말했다. 약물치료는 최소한 1년 이상 계속해야 한다. 과거에 비해 부작용은 많이 줄었지만 식욕이 좋아져 살이 찌고, 낮에 졸리며, 자꾸 불안해지거나, 손발이 떨리는 것 같은 부작용이 완전히 사라진 것은 아니다. 서울대병원 소아정신과 조수철 교수는“약을 쓴 뒤 증상이 좋아지면 부작용을 우려해 약물치료를 중단하려는 경우도 있는데, 부작용을 감수하고서라도 약을 계속 써야 한다”고 말했다. 약물치료 외에 상담·놀이 등을 통한 행동치료나 가족치료도 이뤄지지만 대개 부수적인 효과만 있다.
/ 최현묵 기자 seanch@chosun.com / 임호준 기자 hjlim@chosun.com
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얼마 전 뇌혈관 수술을 받은 김모(72)씨. 늦은 밤 갑자기 일어나 현관문을 붙잡고 바르르 떨다가 현관문에 불이 켜지자 “불이야”라고 외친다. 이 소리에 놀란 아들이 김씨의 방에 찾아가자 “당신 누구야?”라고 묻기까지 한다. 김씨 가족은 벌써 몇 일째 밤잠을 설치고 있다.
얼핏 치매인 듯 보이는 김씨의 증상은 ‘섬망’이다. 입원치료를 받은 70세 이상 노인환자의 30%에서 나타나는 흔한 질환이다. 고령에 대수술을 받으면 신체리듬이 깨어지고 환경이 급변하기 때문에 수술 후 갑작스런 의식장애와 혼동현상이 일어날 수 있다.
퇴원 후 평소와 달리 주의가 산만하거나, 주위 사람들이 자신을 감시하고 있다고 느끼며, 자신이 처한 시간과 장소를 거의 깨닫지 못해 멍한 상태로 하늘을 쳐다보거나 소리를 치는 등 기복이 심한 모습을 보일 경우 섬망을 의심할 수 있다. 치매와 비슷해 보이지만 치매와 달리 급성으로 발병하는 점이 가장 큰 차이점이다.
섬망 증세가 나타나면 집중력과 지각력에 장애가 와서 기억장애, 착각, 환각, 해석 착오, 불면증, 악몽, 가위눌림 현상 등을 보일 수 있다. 사람들과 얘기할 때 안절부절못하거나, 말을 하다 갑자기 침묵하거나, 보통 사람보다 공포를 훨씬 많이 느끼거나, 슬픈 일에 전혀 감동을 느끼지 못하는 경우도 전형적 증상이다.
섬망의 원인은 그 증세만큼 다양하다. 전신에 병균이 감염됐을 때, 뇌에 산소공급이 잘 안될 때, 혈액에 당분이 모자를 때, 간장이나 신장에 질환이 있을 때, 뇌세포의 대사과정에 관여하는 필수 비타민(티아민)이 부족한 경우에 발생할 수 있다. 섬망을 방치하면 치매로 악화될 수도 있다. 하지만 제 때 치료하면 1~2주 만에 완치가 가능하다. 치료는 일상생활의 리듬을 다시 회복하는 것이 가장 중요하다. 병실 주변 환경을 잘 정리정돈하고, 집에서 쓰던 낯익은 물건 한 두 가지를 환자 주변에 두어 정서적인 안정을 꾀한다.
친근한 신체접촉이나 환경변화만으로 증상이 호전되기도 한다. 가까운 가족이 자주 방문해 계속 대화하는 것이 환자의 상태를 호전시키는 데 도움이 된다. 낮 동안에는 병실을 환하게 유지해 주고, 밤에는 그림자가 드리워지는 물품을 치우는 것이 좋다.
/신영민·서울특별시립 북부노인병원 정신과 원장
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고혈압, 뇌졸중, 심근경색, 협심증 등의 심혈관질환을 예방할 수 있는 맞춤 유전자검사가 선보인다. 파마코디자인의 제노메딕 유전자검사센터는 심혈관계 맞춤 검사 서비스를 새롭게 출시, 900여개 병원과 연계해 나갈 계획이라고 밝혔다.
고혈압, 뇌졸중, 심근경색, 협심증 등 심혈관질환의 경우 유전적 요인이 큰 영향을 미치는 대표적 유전질환이다. 고혈압의 경우 부모 모두 고혈압이 있으면 자녀가 유전될 확률이 80%에 이를 정도로 유전적 요인이 중요하게 작용하는 질병이다.
파마코디자인은 심혈관질환 예방을 위해서는 유전적 성향을 가진 요인들을 미리 예측하고 환경적 요인들을 조절하는 것이 중요하다는 점을 반영, 이번 심혈관계 맞춤 검사 서비스를 선보이게 됐다고 설명했다. ‘제노메딕 심혈관계 맞춤 검사’는 심혈관질환과 관련된 MTHFR, APOE 등 유전자검사와 콜레스테롤, 호모시스테인, HDL, LDL, CRP, ApoA1, ApoB 등의 혈중 농도 및 비율을 분석, 예방 및 치료법을 제시하게 된다. 총 검사 비용은 15만원 내외다.
한편, 지난해 파마코디자인이 전국 병의원으로부터 의뢰받은 4만 건의 유전자검사 항목 가운데서도 심혈관질환과 관련된 ‘MTHFR’ 이 20개 유전자 가운데 21%로 가장 많은 의뢰 건수를 보였다.
/ 헬스조선 편집팀
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국민건강보험공단에 따르면, 최근 5년간 비만환자수가 9배 증가했고, 비만으로 인한 진료비가 7.5배 이상 급증한 것으로 나타났다.
비만환자 및 비만으로 인한 진료비는 2000년 3111명에서 1억5848만7000원에서 지난해 2만7977명, 11억9510억6000원으로 급증했으며 이를 환자 수 대비로 환산하면 9배, 진료비 대비로 환산하면 7.5배가 된다.
이에 따라 비만으로 유발될 수 있는 대표적인 질환인 당뇨병, 심장질환, 고지혈증, 고혈압, 심근경색 등 위험질환도 증가해 더욱 심각하다. 5가지 질환의 환자 수 및 진료비 역시 환자 수 대비 1.4배~1.9배, 진료비 대비 2.2배~2.7배가 증가한 것으로 나타난 것.
최근 TV속 맛집 프로그램들이 홍수를 이루면서, 대중의 식탐을 자극해 비만을 부추긴다는 일부의 지적이 있다.
방송 삼사를 비롯해 케이블까지 채널만 돌리면 등장하는 맛집들과 맛있는 음식 소개로 시청자들의 식탐을 자극하는데, 식탐은 무엇보다 비만의 직접적인 원인이 되기 때문이라는 것.
실제로 인터넷 검색창에 ‘식탐’이라는 글자만 넣어도 식탐을 벗어나고 싶은 사람들의 고민이 줄을 잇는데, 그들은 맛집프로그램 등을 접할 때 마다 식탐이 극에 달한다고 밝혔다.
직장인 장 모씨는 넘쳐나는 식탐을 주체하지 못한 결과 얼마 전 찾은 비만클리닉에서 ‘과도비만’판정을 받았다.
장씨는 TV만 틀면 맛집 소개로 가득한데 눈앞에서 펼쳐지는 그 유혹을 어떻게 참아낼 수 있냐며 억울해 했다.
점점 늘어가는 비만인구에 대한 예방책으로 전문가들은 일단 ‘식탐을 버리는 것’이 급선무라고 조언한다. 무엇보다 식탐이 비만을 야기하는 중요한 이유가 되기 때문.
즉, 식탐이 비만을 부르고, 비만이 결국 당뇨병이나 고혈압 등의 성인병을 부르게 될 가능성이 높은 것이다. 비만 병에 걸리지 않더라도 식탐이 폭식으로 이어지고, 그 결과 노화가 빨리 진행되며 수명도 줄어든다.
강남의 모 비만클리닉 원장은 “많은 언론매체들이 맛집이나 웰빙음식 등을 소개한다는 명목 으로 사람들의 식탐을 자극한다”며 “물론 적당히 먹으면 도움되고 유용한 정보가 되겠지만, 문제는 일시에 터져나오는 맛집 정보들이 대중의 식탐을 자극해 문제가 될 수 있다”고 조언한다. 즉, 초기 의도와는 달리 오히려 사람들의 건강을 해칠 수도 있으므로 후발적 식탐 욕구를 방지하는 것이 필요하다는 것.
스스로 ’식탐’이 있다고 느끼는 사람들은 대부분 덜 먹기 위해 다른 사람보다 더 많은 노력을 기울인다. 하지만 실제로 TV프로그램의 소개는 이들의 결심을 어렵게 하는 것이 사실이다. 이들의 식탐을 지나치게 자극하기 때문.
식탐 때문에 고생하는 김모씨는 맛집을 방영하는 언론매체가 부담스럽고 원망스럽다고 말한다. 실제로 보통 사람들도 그러한 프로그램을 접하면 입에 침이 고이는데, 식탐이 있는 사람은 오죽하겠냐는 것. 김씨는 마치 ‘생고문’같다고 말한다.
식탐은 신경성 대식증이나 폭식 장애, 우울증 등 정신과 질환이나 내분비계질환과 뇌질환 같은 질병과도 연결되기 때문에 자신의 식탐을 돌아보고, 거기에 맞는 대처법을 알아둘 필요가 있다고 전문가들은 충고한다.
일단 집에서 식습관을 고치고, 스트레스에 대응하는 등의 처치를 통해 어느 정도 식탐을 제어할 수 있지만 큰 도움이 되지 않거나 식탐 때문에 너무 괴롭다면 적극적으로 병원 치료를 생각해보는 편이 좋다.
강남 베스트클리닉에 따르면 식탐을 예방하기 위한 식습관으로 일단 20분 이상에 걸쳐 천천히 식사하는 것이 중요하다. 우리 몸은 식사를 시작한 지 20분 정도가 지나야 ’배가 부르다’는 것을 인식한다는 것. 20분 안에 식사를 끝내면 아무리 많이 먹어도 배가 부르다는 사실을 느낄 수 없다.
다른 일을 하면서 식사하지 않는 것도 필요하다. TV나 책을 보면서 식사를 하는 것은 금물. TV나 책에 정신이 팔려 있으면 ’배부르다’는 포만 중추의 신호를 알아채지 못해 더 많은 양을 먹게 된다.
아침을 굶는 것은 바람직하지 않다. 아침을 굶게 되면 우리 몸은 극도로 허기진 상태가 된다. 당연히 이후 식사를 할 때 그 양이 늘어날 수밖에 없다. ’또 언제 굶을지 모르니 먹을 수 있을 때 먹어둬야 된다’고 몸이 생각하기 때문이다.
간식이나 야식 등을 피하는 것도 중요하다. 식사 외에 먹는 것이 많아지면 ’배고프다’ ’배부르다’를 전달하는 중추가 망가져 제 기능을 하지 못하기 때문.
보이는 곳에 음식을 놓아두지 않는 자세도 필요하다. 먹을 것이 눈앞에 보이면 배가 고프지 않아도 손이 가게 된다. 식탐 때문에 고민이라면 최대한 음식을 멀리 치워놓을 필요가 있다.
굶는 다이어트는 금물. 칼로리를 줄이는 절식은 다이어트 효과와 노화 방지에 도움된다. 하지만 굶는 다이어트, 영양 불균형을 초래하는 원푸드 다이어트는 식욕 중추계에 혼란을 야기해 폭식으로 이어진다.
음식을 먹은 후에는 바로 이를 닦는다. 식사 후 이를 닦는 것은 치아 건강의 기본. 더불어 입맛을 떨어뜨리는 효과까지 있다.
가벼운 운동을 한다. 운동도 식욕을 떨어뜨리는 데 도움이 되기 때문. 단 하루 1시간 이상의 심한 운동은 금물. 도리어 식욕이 높아지기 때문이다. 하루 30분 정도의 가벼운 운동이 적당하다.
/서울=메디컬투데이/뉴시스
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잠원동에 사는 김민철(11)은 친구들과 놀다 넘어져 앞니가 부러져 앞니 하나를 뽑게 되었다. 속칭 “뻐드렁니”라는 돌출된 앞니는 외상을 받았을 때 가장 먼저 충격을 받는 경우가 많고, 개그의 소재가 되는 등 아이들의 놀림감이 되기도 한다. 이러한 “뻐드렁니”는 성장 중에 의외로 아주 쉽게 고쳐지는데, 치료시기를 놓쳐 외상으로 부러지거나, 어른이 되어 이를 뽑고 고쳐야 하는 경우를 많이 보게 된다.
앞니가 돌출되는 것은 위턱의 성장이 아래턱보다 많이 자라는 유전적 요인에 의해 일어날 수 있고, 손가락을 빠는 등의 잘못된 습관에 의해서도 일어난다. 유전적 원인에 의해 일어나는 위아래턱 성장량의 부조화는 예방할 수 없지만, 만 3세부터 손가락을 빠는 버릇을 조절을 하면 앞니가 돌출되는 것을 예방할 수 있다.
“뻐드렁니”의 경우 위 앞니와 위턱이 나와 있고 인중이 짧아 위 입술이 들려 위아래 입술이 벌어져 있는데, 이를 개선할 수 있는 방법은 헤드기어란 턱교정 장치로 성장을 조절하여 이를 뽑지 않고 앞니를 뒤로 보내는 법과 송곳니 다음의 작은어금니를 뽑고 앞니를 집어 넣는 법이 있다. 이를 발치하는 방법은 성장에 관계없이 언제 시작하던지 효과적인 결과를 얻을 수 있지만, 헤드기어를 사용하는 턱교정의 방법은 성장기에만 가능하다. 얼굴이 많이 자랄 때 헤드기어를 사용하여 위턱의 성장을 억제하면 코와 아래턱을 자라 위 아래턱의 성장의 부조화를 개선하여 균형있고 조화로운 얼굴로 변하면서(정확히 이야기하면 코밑과 입술부위가 개선된다.) 인중이 길어지고 입술이 자연스럽게 다물어진다.
또한 이가 배열될 공간이 부족해서 비뚤어진 경우에도 쉽게 공간을 마련해 이를 가지런히 만들 수 있다. 앞에서 이야기한 것처럼 헤드기어는 성장기에 사용하여야지만 효과를 보는데, 특히 턱성장이 급속히 일어나는 시작하는 시기에 시작하여야 치료기간이 짧아지는 효율적인 결과를 얻을 수 있다. 일반적으로 여자아이는 초등학교 4-6학년, 남자아이는 초등학교 5-중학교 1학년때 시작하는 것이 적당하고 보통 2년의 치료기간이 걸린다. 만약 여자 아이가 초경을 시작하면 성장의 peak는 지났기 때문에 효과가 없을 가능성이 많다. 헤드기어를 이용한 턱교정은 너무 일찍 시작하면 시간이 많이 걸려 효율적이지 못하고, 너무 늦게 시작하면 효과가 없다. 치료시기를 놓쳐 이를 뽑아야 하는 경우에는 부모님이나 아이들이 원치 않아 치료를 포기하는 경우가 종종 있다.
매년 키의 성장을 체크해서 눈에 띄게 키가 자라기 시작한다면 치과에 가서 상담 받아보는 것이 필요하고 치과의사는 손과 손목의 사진을 이용한 성장판 평가, 형제들의 성장패턴, 부모님의 신장, 그리고 유치가 빠진 정도 등을 평가해서 가장 적당한 시기를 결정한다.
주기적인 치과 검진으로 시기를 놓치지 않고 뻐드렁니를 쉽게 고칠 수 있도록 하자. 그러면 외상으로 인해 앞니가 부러지는 확률도 훨씬 줄어들 수 있고, 아이들이 친구들의 놀림에서 벗어날 수 있을 것이다.