▲ 개인 실손 급여·비급여 지급보험금 추이 그래프(단위:억원, 사진 제공=금감원)

금융감독원(원장 이복현)은 보편적 의료비와 중증 질환 치료비 중심 보상 및 1~4세대 가입자 중 희망자 대상 계약 재매입 등 실손보험 개편안을 1일 안내했다.

금감원에 따르면 이번 실손보험 개혁은 정부의 의료개혁 4대 과제 중 하나로, 의료개혁 특별위원회에서 논의된 안건이다. 금감원에 따르면 실손보험은 지난해 말 기준 약 4000만명이 가입했으며, 지난 2023년 말 기준 우리나라 총 진료비 133조원 중 10.6%인 14.1조원을 부담 중이다.

정부는 실손보험이 낮은 자기부담률과 비급여 과다보장, 비급여 관리 수단의 부족 등으로 불필요하게 비급여를 확대하고, 의료인력이 필수의료 분야를 기피하는 요인이 됐다는 입장이다. 또한 실손보험은 실제 가입자보다 보험금을 수령하는 인원이 적고, 3차례 제도를 개선해 왔음에도 건강보험 지속가능성을 저해하고 실손보험료의 인상을 유발했다고 설명했다.

금감원에 따르면 실손보험 비급여 보험금은 지난 2017년 4조8000억원에서 2023년 약 8조2000억원으로 확대됐으며, 국내 총 비급여 진료비 20조2000억원 중 약 40%인 8조2000억원을 실손보험이 보장 중이다.

▲실손보험 지급보험금 구간별 현황(사진 제공=금감원)

이에 따라, 실손보험은 개편을 거쳐 향후 △보편적 의료비(급여 의료비) △중증 환자 중심으로 '적정' 보장해 낮은 보험료를 내고 정말 필요할 때 도움이 되도록 할 예정이다. 이번 개편안은 지난 1월 발표된 정책토론회의 의견을 수렴해 일부 조정이 이뤄졌다.

먼저, 급여 의료비를 입원과 외래(통원)으로 구분해 자기부담률을 차등화하며, 입원의 경우 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다. 반면 외래(통원) 치료는 건강보험 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 연동하되 최저 자기부담률 20%를 적용한다. 이와 함께 지난해 8월 임신·출산 관련 급여 의료비가 지정됨에 따라, 실손보험 보장 범위로 확대해 신규 보장할 예정이다.

비급여 의료비 항목은 특약으로 별도 구성하되 △중증 비급여(특약1) △비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도, 자기부담 및 출시 시기 등을 차등화한다. 중증 질병은 △암 △뇌혈관·심장질환 △희귀난치성질환 △중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환으로, 보건당국이 대상 질환을 조정하면 자동 연동된다.

중증 비급여 특약은 현행 보장을 유지하되, 상급병원·종합병원 입원 시 연간 자기부담한도를 500만원까지로 신설해 기존 자기부담금 한도가 없던 현행 4세대에 비해 중증 질병 보장을 강화한다.

의료체계 왜곡과 보험료 상승의 주 원인으로 꼽히는 비중증 비급여는 보장 한도와 범위를 축소하고, 자기부담금을 높여 비급여 관리 효과를 관찰한 뒤 출시 시기를 확정한다. 현행 4세대 실손보험에서 운영 중인 비급여 할인·할증제도는 신규 상품에서도 유지되지만, 중증 비급여는 할인·할증 대상에 포함되지 않고, 비중증 비급여에 한해 할인·할증 제도를 적용한다.

기존 실손보험 가입자 중 희망하는 이들에게도 신규 제도로 재가입할 수 있도록 할 계획이다. 특히 1세대 및 초기 2세대 가입자 총 1600만건은 약관 변경 조항이 없어 계약 만기까지 개정 약관을 적용할 수 없다. 이에 따라 초기 가입자가 원할 경우 보험사가 가입자에게 보상하고 계약을 해지해 신규 계약을 체결할 예정이다.

금감원에 따르면 계약 재매입은 금융당국이 권고하는 기준에 따라 시행되며, 소비자 보호를 위해 설명 강화, 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 등 다양한 방안을 검토 중이다. 구체적 실행 방안은 올해 하반기 중 보험업계와 논의를 거쳐 발표된다.

금감원은 비급여 보상기준을 정비하기 위해 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준도 구체적으로 마련할 예정이다. 분쟁조정기준은 치료목적 여부 등을 합리적으로 판단하기 위해 세워지며, 기존 1~4세대 및 신규 실손 보험 상품에 모두 적용된다. 특히 주요 비급여는 보험금 지급 분쟁이 빈번하고 시기에 따라 변경 가능하므로 지속적으로 대상 비급여를 수정·보완하는 연동 기준으로 운영한다.

이 밖에, 생명·손해보험협회로 공시되고 있는 △회사별 보험료(4세대) △보험료 인상률(4세대) △손해율(경과)는 향후 △회사별·세대별 보험료 △손해율 △보유계약 △보험료 수익 △보험손익 및 사업비율 등 공시 항목을 확대할 예정이다.