Chapter5. 척추·관절질환은 시술해야 할까, 수술해야 할까?
[척추질환 편]
추간판탈출증
대부분의 환자는 비수술적 치료로 좋아질 수 있다. 수술까지 하는 경우는 10% 미만이다. 탈출된 추간판이 오랜 기간에 걸쳐 흡수되기도 하고, 그렇지 않더라도 증상이 없어지기도 하기 때문이다. 하지만 약물요법, 주사요법 같은 보존적인 치료로 효과가 없으면 수술이 필요하다. 추간판제거술이 대표적인 수술법이다.
비수술요법
몸이 스스로 치유하는 능력을 기를 수 있도록 도와주는 방법. 통증 등 증상을 완화시켜 견딜 수 있게 해준다. 비스테로이드성 항염증제 같은 약물을 사용하는 치료가 가장 흔하다. 약물로 호전되지 않을 때는 신경주사요법이 동원된다. 대표적인 주사요법인 경막외주사요법은 통증을 빨리 줄이는 효과가 있다.
스테로이드와 국소마취제를 척추신경을 감싸는 막 바깥쪽에 주입한다. 요즘은 주사치료의 일종인 신경성형술이 많이 시행된다. 꼬리뼈 끝 구멍에 가느다란 카테터를 넣어서 주사하는 방법이다. 일반적인 주사보다 업그레이드되기는 했지만 신경을 누르고 있는 추간판은 직접 제거하지 못한다.
약물과 물리치료, 주사치료 같은 비수술적인 방법을 6주 이상 했는데도 증상이 지속된다면 수술을 고려한다. 신경 압박이 너무 심해서 소변이나 대변 보는 기능에 마비가 오는 경우는 응급 수술을 해야 한다. 추간판탈출증의 대표적인 수술 방법은 추간판제거술이다. 추간판이 탈출한 부위를 제거해서 눌리고 있는 신경근을 풀어주는 원리다.
수술은 다양한 도구로 시도되고 있다. 많이 쓰이는 건 내시경과 현미경. 내시경 추간판제거술은 관절 내부를 보는 데 쓰는 내시경으로 척추 안을 보면서 탈출된 추간판을 제거한다. 조직 손상이 적다는 장점이 있지만, 가늘고 약한 기구만 넣을 수 있기 때문에 충분히 제거되지 않는 경우가 생긴다.
그래서 문제 부위에 내시경이 도달할 수 있는 상황일 때 적용한다. 반면 현미경 추간판제거술은 대부분의 추간판탈출증 환자에게 시행되는 방법이다. 피부를 작게 절개하고 튜브를 삽입해 현미경으로 보면서 수술을 한다. 정밀하게 문제 부위를 제거할 수 있고, 피부 절개 부위가 작아서 회복이 빠르다.
척추관협착증
추간판탈출증과는 달리 비수술적 치료를 해도 잘 낫지 않는다. 허리 통증도 심하지만 다리까지 통증이 내려가기 때문에 일상생활을 하기 힘들다. 증상이 심하지 않으면 약물치료, 물리치료, 운동치료 같은 보존적인 방법으로 완화시킨다. 이러한 치료로 효과가 없거나 통증이 심해서 걷는 것도 쉽지 않게 되면 수술이 필요하다.
비수술요법
가장 기본적인 방법은 약물치료와 물리치료다. 약물치료는 추간판탈출증과 비슷하게 비스테로이드성 항염증제를 사용한다. 신경조직 혈류를 개선시키는 약물을 추가로 쓰기도 한다. 이런 방법을 4~6주 정도 시행했는데도 호전되지 않으면 신경주사요법을 쓴다. 신경주사요법은 증상이 완화되는 데 도움을 주기는 하지만, 협착이 심한 경우는 재발할 위험이 있다. 따라서 몇 차례 시행했는데도 재발하면 수술을 고려하는 게 좋다.
수개월 동안 비수술적 방법으로 치료했는데도 증상에 호전이 없다면 수술을 고려하는 게 좋다. 수술은 협착증 정도에 따라 방법이 달라진다. 단순하게 신경을 눌리는 곳을 넓혀주는 감압술과 감압술을 좀더 광범위하게 하면서 뼈를 고정하는 감압 및 유합술이 대표적이다.
감압술은 허리 피부를 최소 절개하고 현미경으로 보면서 신경관을 넓혀주는 수술이다. 신경 압박으로 생기는 척추관협착증은 단순감압술로도 호전될 수 있다. 하지만 같은 척추관협착증이라도 신경이 많이 눌려 있는 상태일 때는 관절까지 제거해야 한다. 이때는 척추가 불안정해지기 때문에 감압술을 한 후 유합술을 시행한다.
유합술은 고장난 척추의 마디마디를 연결해 고정하는 방식이다. 이미 약해진 척추를 고정하려면 고도의 시술 능력이 필요하다. 예전엔 유합술을 하고 나면 회복에만 3개월 이상 걸렸지만 최근에는 기간이 단축됐다. 척추 안에 고정하는 기구가 발달해서 움직임에 필수적인 근육을 덜 건드리기 때문이다.
[관절질환 편]
퇴행성관절염
퇴행성 변화로 인해 관절을 이루는 연골이 손상되거나 닳아 없어져서 생긴다. 기계가 오래 쓰면 낡듯이 나이가 들면서 일어나는 것이므로 발생 자체를 완전히 정지시킬 수 없으며, 정상으로 복구가 불가능하다. 따라서 치료 목적도 환자의 통증을 감소시키고
관절의 기능을 유지시키면서 더 이상 변형되지 않도록 하는 데 있다. 변형이 이미 많이 진행된 경우는 수술로 교정해서 관절 손상이 더 빨리 진행되는 걸 막는다. 경과가 많이 지난 상황이라면 마지막 치료법인 인공관절치환술을 한다. 환자가 통증을 느끼지 않고 생활하도록 돕기 위함이다.
비수술요법
보존적 치료 방법에는 운동치료, 약물치료, 주사요법이 있다. 운동은 근육운동 위주로 해야 한다. 근력이 강화되면 관절의 부하를 감소시킬 수 있기 때문이다. 특히 무릎 관절염 환자는 허벅지 앞쪽 근육을 강화하는 운동이 도움이 된다.
약물치료에는 진통 및 소염 작용이 있는 약들을 사용한다. 하지만 골관절염을 예방하거나 치료하는 확실한 약물이 없다는 게 문제다. 심한 통증이 계속된다면 관절 내 주사요법을 시행한다. 관절에 스테로이드 제재를 주입하면 일시적으로 통증이 감소하고 운동 범위가 늘어난다. 하지만 자주 사용하면 스테로이드가 관절 연골에 변성을 촉진시킬 수 있다. 3개월 이하의 반복 주사나 1년에 3~4회 이상 맞는 건 피하는 게 좋다.
수술요법
관절염에는 당장 수술을 권하지 않는다. 60세 이하 관절염 환자들의 경우라면 최대한 자기 관절을 보존하는 치료를 하고 난 뒤에 시행하는 게 좋다. 비수술적 치료에도 불구하고 증상 호전이 없는 경우, 관절의 변화가 계속 진행돼 일상생활에 지장을 심하게 주는 경우라면 수술을 고려한다. 수술 방법은 관절염 정도에 따라 다르다.
퇴행성관절염 정도가 심하지 않거나 관절의 한 부분에서만 발생한 환자에는 절골술을 시행한다. 관절의 정렬을 바꿔줌으로써 체중이 가해지는 부분을 변경시키는 방법이다. 대개 60대 이전에 발생한 관절염에서 통증 완화의 목적으로 시행한다.
나중에 증상이 다시 나빠지면 인공관절치환술이 필요할 수 있다. 퇴행성관절염이 이미 많이 진행돼서 일상생활에 지장을 줄 경우엔 인공관절치환술을 고려한다. 닳아 없어진 무릎연골 대신 인체에 해가 없는 금속이나 세라믹으로 만들어진 인공관절을 넣는 방법이다. 통증이 효과적으로 감소하면서 변형된 관절이 교정되는 효과가 있다.
하지만 수명이 15~20년이라 향후 재수술을 받아야 하는 상황도 염두에 둬야 한다. 또 수술 후 감염이나 탈구 등의 합병증이 발생할 수 있기 때문에 경험이 충분한 전문의와 상담 후 수술받는 게 좋다. 인공관절 수술 후에는 재활치료가 반드시 필요하다. 재활운동은 인공관절 수명을 늘려주고, 관절 기능이 빨리 회복되도록 도와준다.
회전근개파열
만성적인 어깨 통증의 가장 흔한 원인인 회전근개파열. 어떤 원인으로 파열에 이르는 지 알려져 있지는 않다. 하지만 심한 통증이 발생하므로 반드시 치료해야 하는 질환이다. 오랜 기간 방치하면 파열된 힘줄이 안으로 말려 들어가 봉합 자체가 불가능해질 수 있다. 부분 파열의 경우는 일차적으로 비수술요법을 시행한다. 비수술치료를 해도 증상이 완화되지 않으면 수술치료를 고려한다. 관절경적봉합술이 일반적인 방법이다.
비수술요법
기본적인 비수술요법으로 약물치료 및 물리치료, 운동재활치료 등이 있다. 이 중 가장 중요한 것은 운동재활치료다. 직접적으로 회전근개의 기능 회복을 돕기 때문이다. 운동재활치료는 먼저 수동적 운동으로 관절 운동 범위를 회복한다. 운동능력이 향상되면 점차적으로 주변 근육 간 균형을 잡으면서 근력을 증가시켜 나간다.
다만 무리한 재활운동은 오히려 회전근개 손상을 더 악화시킬 수 있으니 주의해야 한다. 회전근개파열로 극심한 통증이 지속되는 환자에게는 스테로이드 제제를 주입하거나 신경 부위에 국소마취제를 주입하기도 한다. 하지만 스테로이드 제제 주입은 회전근개파열을 더욱 심화시킬 수 있어 전문의와 상담을 거쳐서 결정하는 게 좋다.
3~6개월 동안 비수술적인 치료를 했는데도 증상 호전이 없을 때 수술을 고려한다. 부분 파열이 아닌 전층 파열에 대해서는 수술치료가 기본이다. 수술은 관절경적봉합술이 일반화된 방법. 관절경적 봉합술은 피부에 4㎜ 미만의 작은 구멍을 두세 개 만들고, 초소형 카메라와 수술 기구를 삽입한 뒤 환부를 직접 살펴보면서 수술한다.
치료할 부위를 선명하게 확대해서 보기 때문에 정밀한 시술이 가능하다. MRI나 초음파로는 안 보이는 부분까지도 정확하게 볼 수 있어서 병의 진행 상태를 파악하는데도 용이하다. 절개 부위가 작고 정상 조직에 가하는 손상이 적어서 수술 뒤 회복이 빠르다. 수술 후에는 어깨관절이 굳는 것을 예방하는 물리치료를 받아야 한다. 어깨 힘줄을 강화하는 데 도움이 되는 재활치료도 병행하는 게 좋다.
/도움말 금정섭(제일정형외과병원 원장), 김재화(분당차병원 정형외과 교수), 박예수(한양대구리병원 정형외과 교수), 손원수(나누리서울병원 관절센터 과장), 신규철(제일정형외과병원 원장), 신동은(분당차병원 정형외과 교수), 여우진(바른세상병원 관절센터장), 이동엽(참포도나무병원 원장), 이승철(바른세상병원 척추센터장), 이재철(순천향대학교 서울병원 정형외과 교수), 이중명(분당차병원 정형외과 교수), 임동선(참포도나무병원 원장), 임재현(나누리서울병원 병원장)
/참고도서 <바른척추혁명> <관절염, 독하게 고쳐라!> <척추 관절질환, 비수술에 답이 있다>