발음이 비슷한 의약품을 혼동해 잘못 처방하거나 투여하는 환자안전사고가 발생하고 있어 의료기관의 각별한 주의가 요구된다.
의료기관평가인증원은 ‘유사 의약품 투여 전 확인 필요’ 시리즈의 일환으로 발음이 유사한 의약품으로 인한 사고를 예방하기 위한 환자안전 주의경보를 발령했다고 21일 밝혔다.
이번 주의경보에는 발음이 비슷한 의약품으로 인해 발생한 실제 환자안전사고 사례와 재발 방지를 위한 권고사항, 예방활동 사례 등이 담겼다.
인증원에 따르면 실제 한 환자는 구순포진 치료를 위해 항바이러스제인 ‘발트렉스정’을 처방받아야 했지만, 발음이 유사한 혈압강하제 ‘발탄엑스정’이 처방됐다. 다행히 약사가 진료 내용과 처방된 의약품이 일치하지 않는 것을 확인하고 의료기관에 재확인하면서 처방 오류를 바로잡을 수 있었다.
또 다른 사례에서는 통증 조절을 위해 진통제 ‘케로민(Keromin)’을 처방하려던 과정에서 이름이 유사한 마취제 ‘케타민(Ketamine)’이 잘못 처방됐다. 간호사가 재확인했음에도 잘못된 의약품이 투여됐고, 이후 환자가 반진정 상태를 보이면서 투여 경위를 확인하는 과정에서 의약품명 혼동으로 인한 처방 오류가 드러났다.
발음이 유사한 의약품은 처방뿐 아니라 조제와 투여 과정에서도 혼동을 일으킬 수 있다. 특히 의약품 이름을 빠르게 읽거나 구두로 전달하는 과정에서 오류가 발생할 가능성이 있는 만큼 의료기관 차원의 체계적인 관리가 필요하다는 게 인증원의 설명이다.
인증원은 유사 발음 의약품으로 인한 사고를 예방하기 위해 의료기관별로 ‘유사 발음 의약품(Sound-alike Drugs)’ 목록을 만들어 관리할 것을 권고했다. 또 의약품명의 일부를 대문자로 표기하는 ‘Tall man lettering(TML)’을 활용하고, 색상이나 굵은 글꼴(볼드체) 등을 적용해 유사 의약품을 시각적으로 명확하게 구분할 필요가 있다고 강조했다.
환자와 보호자가 자신이 투여받거나 복용하는 의약품의 이름과 모양을 정확히 알 수 있도록 교육하는 것도 중요하다. 의료진을 대상으로는 유사 발음 의약품 목록과 함께 투약 과정에서 지켜야 할 ‘5 Rights’에 대한 정기적인 교육이 권고됐다. 5 Rights는 ▲정확한 환자 ▲정확한 의약품 ▲정확한 용량 ▲정확한 투여 경로 ▲정확한 투여 시간을 확인하는 원칙이다.
서주현 중앙환자안전센터장은 “투약 관련 환자안전사고 예방을 위해서는 처방, 조제, 투여 등 모든 단계에서 꼼꼼한 확인이 필요하다”며 “필요시 이중 확인과 다시 읽어주기(Read back) 등 다양한 절차를 적극 활용해야 한다”고 말했다.
이어 “환자와 보호자가 복용하거나 투여받는 의약품을 정확히 이해하고 이상이 있을 경우 의료진에게 확인하도록 교육하는 등 환자 참여와 원활한 의사소통을 기반으로 한 환자안전문화 조성을 위해 함께 노력해야 한다”고 했다.
이번 환자안전 주의경보의 구체적인 내용과 사례는 환자안전 보고학습시스템 누리집에서 확인할 수 있다.
의료기관평가인증원은 ‘유사 의약품 투여 전 확인 필요’ 시리즈의 일환으로 발음이 유사한 의약품으로 인한 사고를 예방하기 위한 환자안전 주의경보를 발령했다고 21일 밝혔다.
이번 주의경보에는 발음이 비슷한 의약품으로 인해 발생한 실제 환자안전사고 사례와 재발 방지를 위한 권고사항, 예방활동 사례 등이 담겼다.
인증원에 따르면 실제 한 환자는 구순포진 치료를 위해 항바이러스제인 ‘발트렉스정’을 처방받아야 했지만, 발음이 유사한 혈압강하제 ‘발탄엑스정’이 처방됐다. 다행히 약사가 진료 내용과 처방된 의약품이 일치하지 않는 것을 확인하고 의료기관에 재확인하면서 처방 오류를 바로잡을 수 있었다.
또 다른 사례에서는 통증 조절을 위해 진통제 ‘케로민(Keromin)’을 처방하려던 과정에서 이름이 유사한 마취제 ‘케타민(Ketamine)’이 잘못 처방됐다. 간호사가 재확인했음에도 잘못된 의약품이 투여됐고, 이후 환자가 반진정 상태를 보이면서 투여 경위를 확인하는 과정에서 의약품명 혼동으로 인한 처방 오류가 드러났다.
발음이 유사한 의약품은 처방뿐 아니라 조제와 투여 과정에서도 혼동을 일으킬 수 있다. 특히 의약품 이름을 빠르게 읽거나 구두로 전달하는 과정에서 오류가 발생할 가능성이 있는 만큼 의료기관 차원의 체계적인 관리가 필요하다는 게 인증원의 설명이다.
인증원은 유사 발음 의약품으로 인한 사고를 예방하기 위해 의료기관별로 ‘유사 발음 의약품(Sound-alike Drugs)’ 목록을 만들어 관리할 것을 권고했다. 또 의약품명의 일부를 대문자로 표기하는 ‘Tall man lettering(TML)’을 활용하고, 색상이나 굵은 글꼴(볼드체) 등을 적용해 유사 의약품을 시각적으로 명확하게 구분할 필요가 있다고 강조했다.
환자와 보호자가 자신이 투여받거나 복용하는 의약품의 이름과 모양을 정확히 알 수 있도록 교육하는 것도 중요하다. 의료진을 대상으로는 유사 발음 의약품 목록과 함께 투약 과정에서 지켜야 할 ‘5 Rights’에 대한 정기적인 교육이 권고됐다. 5 Rights는 ▲정확한 환자 ▲정확한 의약품 ▲정확한 용량 ▲정확한 투여 경로 ▲정확한 투여 시간을 확인하는 원칙이다.
서주현 중앙환자안전센터장은 “투약 관련 환자안전사고 예방을 위해서는 처방, 조제, 투여 등 모든 단계에서 꼼꼼한 확인이 필요하다”며 “필요시 이중 확인과 다시 읽어주기(Read back) 등 다양한 절차를 적극 활용해야 한다”고 말했다.
이어 “환자와 보호자가 복용하거나 투여받는 의약품을 정확히 이해하고 이상이 있을 경우 의료진에게 확인하도록 교육하는 등 환자 참여와 원활한 의사소통을 기반으로 한 환자안전문화 조성을 위해 함께 노력해야 한다”고 했다.
이번 환자안전 주의경보의 구체적인 내용과 사례는 환자안전 보고학습시스템 누리집에서 확인할 수 있다.