제도 개선 후 ICER 탄력 적용 1호 약제
길리어드사이언스가 개발한 삼중음성유방암 치료제 '트로델비(성분 사시투주맙고비테칸)'의 급여 적용에 파란불이 켜졌다. 두 번의 약제급여평가위원회(약평위) 도전 끝 성과다.
건강보험심사평가원은 지난 6일 약제급여평가위원회를 열고 삼중음성유방암 3차 치료제로서 트로델비의 급여 적정성을 인정하기로 결정했다. 트로델비는 향후 국민건강보험공단과의 약가 협상과 보건복지부 건강보험정책심의위원회(건정심)를 통과하면 급여 목록에 이름을 올릴 수 있다.
◇ 암질심 후 15개월 만에 통과… 환자 단체 급여 촉구도
트로델비는 TROP-2 단백질을 표적하는 ADC(항체-약물접합체)다. 세포표면항원인 TROP-2 단백질에 결합하는 항체 '사시투주맙'과 암세포를 파괴하는 DNA 회전효소 억제 약물 '고비테칸'으로 구성됐다. 국내에서는 2023년 5월 식품의약품안전처 허가를 받은 후 삼중음성유방암의 3차 치료제로 쓰이고 있다. 삼중음성유방암은 에스트로겐 수용체(ER), 프로게스테론 수용체(PR) 등 2종의 호르몬 수용체와 HER2(인간 상피 성장인자 수용체 2형)의 발현이 모두 음성인 유방암을 말하며, 전체 유방암 환자의 15~20%를 차지한다. 표적 수용체가 없어 치료가 어렵고 예후가 나쁘며, 재발과 전이도 다른 유방암보다 자주 발생한다.
그동안 트로델비는 두 번의 국민 청원이 이어지는 등 급여를 촉구하는 의견이 많았다. 삼중음성유방암 특성상 예후가 좋지 않은 데다, 치료 선택지 또한 부족하기 때문이다. 다만 약평위 통과까지는 중증암질환심의위원회(암질심)에서 급여 기준을 설정한 후 약 1년 3개월의 시간이 걸렸다. 심평원은 2023년 11월 트로델비에 대해 ‘이전에 두 번 이상 전신 치료를 받은 경험이 있고, 그 중 적어도 한 번은 전이성 질환에서 치료를 받은, 절제 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 삼중음성유방암 성인 환자의 치료’로 급여 기준을 설정했다. 삼중음성유방암의 3차 치료제로 효능을 인정한 것이다.
그러나 작년 8월 열린 첫 약평위에서는 높은 약가가 발목을 잡았다. 트로델비는 효능이 좋은 만큼, 비급여로 사용할 경우 1사이클(3주) 투약에 1500만원을 지불해야 하는 고가의 약제다. 당시 심평원은 길리어드사이언스코리아에 약가를 인하한 추가 재정 분담안을 제출하는 것을 조건으로 트로델비의 재심 결정을 내렸다.
◇ICER 탄력 적용, 신규 재정 분담안 제출 등 영향
트로델비의 약평위 통과에는 ICER(점증적-비용 효과성 지표) 탄력 적용이 영향을 미쳤다. ICER이란 신약의 가치를 평가하는 경제성 지표로, 환자에게 특정 신약을 사용하면 생존 기간이 1년 늘어난다고 가정했을 때 국가가 이를 위해 추가로 부담할 수 있는 비용을 말한다.
작년 7월까지는 ICER의 임계값에 암묵적인 상한선이 있었다. 예를 들어 항암제에 5000만원가량 임계값 상한선이 있었으며, 희귀질환 치료제와 일반 치료제에도 각각 약 3000만원과 2000만원의 상한선이 존재했다. 즉, 상한선보다 높은 임계값이 매겨진 신약에 대해서는 급여 적용이 쉽지 않았던 것이다.
제약업계에서는 ICER 임계값 상한선이 약가 협상·조율을 오래 걸리게 해 신약의 도입을 지연시킨다는 지적이 있었다. 이에 심평원은 작년 8월 '신약 등 협상 대상 약제의 세부 평가 기준'을 개정해 혁신성 요건을 갖춘 신약에 대해 ICER 임계값을 탄력적으로 적용하기로 했다. 혁신성 인정 기준과 임계값 상한선에 관한 내용을 개정해, 효과가 높은 특정 신약이 임계값 상한선을 초과하더라도 혁신성이 충분히 인정되는 신약에 대해서는 급여 평가에 유연성을 두는 것이 골자다.
혁신성을 인정받기 위해서는 ▲대체할 수 있거나 치료 단계가 동등한 제품 또는 치료법이 없는 경우 ▲생존 기간 연장 등 최종 결과 지표에서 현저한 임상적 개선이 인정 가능한 경우 ▲약사법 제35조의4 제2항에 해당해 식약처의 신속심사로 허가된 신약 또는 이에 준하는 약제로 위원회에서 인정한 경우 등 총 3가지 조건을 모두 갖춰야 한다. 트로델비는 모든 기준을 충족했고, 그 결과 이번 약평위에서 급여 적정성을 인정받으며 제도 개선 이후 ICER 임계값의 탄력 적용을 받은 1호 약제가 됐다.
제약사에서 새로운 재정 분담안을 제출한 것도 통과 요인이다. 길리어드사이언스코리아는 추가 재정 분담안 제출을 위해 본사에 추가 예산 편성 승인을 요청했고, 2월 약평위에 맞춰 재심의 논의를 진행한 끝에 급여 적용의 가능성을 높이는 데 성공했다. 길리어드사이언스코리아 관계자는 "정부에서 작년에 신약의 접근성을 높이기 위해 다양한 안을 제시했는데, 그중 하나가 ICER 임계값에 대한 탄력 적용이었다"며 "당사도 국내 환자들에게 트로델비를 빨리 제공하기 위해 협조했다"고 말했다.
◇아뎀파스, 폐동맥고혈압에 급여 적정성 인정
한편, 바이엘의 폐동맥고혈압 치료제 '아뎀파스(성분명 리오시구앗)'도 1건의 적응증이 약평위를 통과했다. 아뎀파스는 폐동맥고혈압과 만성 혈전색전성 폐고혈압 치료제로 약평위에서 심의됐는데, 그 결과 폐동맥고혈압의 급여 적정성은 인정됐으나 만성 혈전색전성 폐고혈압에는 인정되지 않았다.
2종의 면역질환 치료제는 약가를 인하한다는 전제하에 조건부 통과 판정을 받았다. 약평위는 UCB의 판상 건선 치료제 '빔젤릭스'와 일라이 릴리의 아토피피부염 치료제 '엡글리스(성분명 레브리키주맙)'에 대해 평가금액 이하를 수용할 경우 급여의 적정성이 있다고 판단했다. 투명 신세포암으로 급여 범위 확대에 나선 입센의 항암제 '카보메틱스'도 평가금액 이하 수용 시 급여 범위 확대에 적정성이 있다고 심의됐다.
건강보험심사평가원은 지난 6일 약제급여평가위원회를 열고 삼중음성유방암 3차 치료제로서 트로델비의 급여 적정성을 인정하기로 결정했다. 트로델비는 향후 국민건강보험공단과의 약가 협상과 보건복지부 건강보험정책심의위원회(건정심)를 통과하면 급여 목록에 이름을 올릴 수 있다.
◇ 암질심 후 15개월 만에 통과… 환자 단체 급여 촉구도
트로델비는 TROP-2 단백질을 표적하는 ADC(항체-약물접합체)다. 세포표면항원인 TROP-2 단백질에 결합하는 항체 '사시투주맙'과 암세포를 파괴하는 DNA 회전효소 억제 약물 '고비테칸'으로 구성됐다. 국내에서는 2023년 5월 식품의약품안전처 허가를 받은 후 삼중음성유방암의 3차 치료제로 쓰이고 있다. 삼중음성유방암은 에스트로겐 수용체(ER), 프로게스테론 수용체(PR) 등 2종의 호르몬 수용체와 HER2(인간 상피 성장인자 수용체 2형)의 발현이 모두 음성인 유방암을 말하며, 전체 유방암 환자의 15~20%를 차지한다. 표적 수용체가 없어 치료가 어렵고 예후가 나쁘며, 재발과 전이도 다른 유방암보다 자주 발생한다.
그동안 트로델비는 두 번의 국민 청원이 이어지는 등 급여를 촉구하는 의견이 많았다. 삼중음성유방암 특성상 예후가 좋지 않은 데다, 치료 선택지 또한 부족하기 때문이다. 다만 약평위 통과까지는 중증암질환심의위원회(암질심)에서 급여 기준을 설정한 후 약 1년 3개월의 시간이 걸렸다. 심평원은 2023년 11월 트로델비에 대해 ‘이전에 두 번 이상 전신 치료를 받은 경험이 있고, 그 중 적어도 한 번은 전이성 질환에서 치료를 받은, 절제 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 삼중음성유방암 성인 환자의 치료’로 급여 기준을 설정했다. 삼중음성유방암의 3차 치료제로 효능을 인정한 것이다.
그러나 작년 8월 열린 첫 약평위에서는 높은 약가가 발목을 잡았다. 트로델비는 효능이 좋은 만큼, 비급여로 사용할 경우 1사이클(3주) 투약에 1500만원을 지불해야 하는 고가의 약제다. 당시 심평원은 길리어드사이언스코리아에 약가를 인하한 추가 재정 분담안을 제출하는 것을 조건으로 트로델비의 재심 결정을 내렸다.
◇ICER 탄력 적용, 신규 재정 분담안 제출 등 영향
트로델비의 약평위 통과에는 ICER(점증적-비용 효과성 지표) 탄력 적용이 영향을 미쳤다. ICER이란 신약의 가치를 평가하는 경제성 지표로, 환자에게 특정 신약을 사용하면 생존 기간이 1년 늘어난다고 가정했을 때 국가가 이를 위해 추가로 부담할 수 있는 비용을 말한다.
작년 7월까지는 ICER의 임계값에 암묵적인 상한선이 있었다. 예를 들어 항암제에 5000만원가량 임계값 상한선이 있었으며, 희귀질환 치료제와 일반 치료제에도 각각 약 3000만원과 2000만원의 상한선이 존재했다. 즉, 상한선보다 높은 임계값이 매겨진 신약에 대해서는 급여 적용이 쉽지 않았던 것이다.
제약업계에서는 ICER 임계값 상한선이 약가 협상·조율을 오래 걸리게 해 신약의 도입을 지연시킨다는 지적이 있었다. 이에 심평원은 작년 8월 '신약 등 협상 대상 약제의 세부 평가 기준'을 개정해 혁신성 요건을 갖춘 신약에 대해 ICER 임계값을 탄력적으로 적용하기로 했다. 혁신성 인정 기준과 임계값 상한선에 관한 내용을 개정해, 효과가 높은 특정 신약이 임계값 상한선을 초과하더라도 혁신성이 충분히 인정되는 신약에 대해서는 급여 평가에 유연성을 두는 것이 골자다.
혁신성을 인정받기 위해서는 ▲대체할 수 있거나 치료 단계가 동등한 제품 또는 치료법이 없는 경우 ▲생존 기간 연장 등 최종 결과 지표에서 현저한 임상적 개선이 인정 가능한 경우 ▲약사법 제35조의4 제2항에 해당해 식약처의 신속심사로 허가된 신약 또는 이에 준하는 약제로 위원회에서 인정한 경우 등 총 3가지 조건을 모두 갖춰야 한다. 트로델비는 모든 기준을 충족했고, 그 결과 이번 약평위에서 급여 적정성을 인정받으며 제도 개선 이후 ICER 임계값의 탄력 적용을 받은 1호 약제가 됐다.
제약사에서 새로운 재정 분담안을 제출한 것도 통과 요인이다. 길리어드사이언스코리아는 추가 재정 분담안 제출을 위해 본사에 추가 예산 편성 승인을 요청했고, 2월 약평위에 맞춰 재심의 논의를 진행한 끝에 급여 적용의 가능성을 높이는 데 성공했다. 길리어드사이언스코리아 관계자는 "정부에서 작년에 신약의 접근성을 높이기 위해 다양한 안을 제시했는데, 그중 하나가 ICER 임계값에 대한 탄력 적용이었다"며 "당사도 국내 환자들에게 트로델비를 빨리 제공하기 위해 협조했다"고 말했다.
◇아뎀파스, 폐동맥고혈압에 급여 적정성 인정
한편, 바이엘의 폐동맥고혈압 치료제 '아뎀파스(성분명 리오시구앗)'도 1건의 적응증이 약평위를 통과했다. 아뎀파스는 폐동맥고혈압과 만성 혈전색전성 폐고혈압 치료제로 약평위에서 심의됐는데, 그 결과 폐동맥고혈압의 급여 적정성은 인정됐으나 만성 혈전색전성 폐고혈압에는 인정되지 않았다.
2종의 면역질환 치료제는 약가를 인하한다는 전제하에 조건부 통과 판정을 받았다. 약평위는 UCB의 판상 건선 치료제 '빔젤릭스'와 일라이 릴리의 아토피피부염 치료제 '엡글리스(성분명 레브리키주맙)'에 대해 평가금액 이하를 수용할 경우 급여의 적정성이 있다고 판단했다. 투명 신세포암으로 급여 범위 확대에 나선 입센의 항암제 '카보메틱스'도 평가금액 이하 수용 시 급여 범위 확대에 적정성이 있다고 심의됐다.