40대 A씨는 최근 갑상선암을 진단받았다. 주치의는 크기가 작고, 주변에 침투하지 않은 저위험 암이라 당장 수술할 필요는 없다고 했다. 대신 1년에 두 번 추적 검사를 하며 상태를 지켜보다 필요할 때 수술하는 '적극적 관찰'을 선택지로 제안했다. A씨는 고민에 빠졌다. 가족과 지인은 불안하니 바로 수술을 받을 것을 권했지만, 경제적 사정 때문에 당장 장기간 병가를 내기 부담스러웠기 때문이다. 적극적 관찰을 선택했을 때 암이 커질 가능성도, 수술했을 때 부작용을 겪는 것도 결국 감당해야 하는 건 환자 본인이다. 환자 스스로 충분히 알고 선택하는 게 매우 중요하다.
그러나 '적극적 관찰'은 용어조차 대중에겐 낯설다. 헬스조선 독자 284명을 대상으로 이달 설문한 결과, 10명 중 7명은 적극적 관찰에 대해 “들어본 적 없다”고 답했다. 환자는 어떤 기준으로 적극적 관찰을 할지, 말지 선택해야 할까.
◇일부 갑상선 암 환자, 적극적 관찰 선택해 삶의 질 높여
그러나 '적극적 관찰'은 용어조차 대중에겐 낯설다. 헬스조선 독자 284명을 대상으로 이달 설문한 결과, 10명 중 7명은 적극적 관찰에 대해 “들어본 적 없다”고 답했다. 환자는 어떤 기준으로 적극적 관찰을 할지, 말지 선택해야 할까.
◇일부 갑상선 암 환자, 적극적 관찰 선택해 삶의 질 높여
갑상선 암은 두 얼굴의 암이다. 대다수가 진행 속도가 느리고 생존율이 높아 겉으로는 착한 암처럼 보인다. 하지만 전이되거나 예후가 안 좋은 고위험 암도 있어, 항상 진단과 치료에 신중해야 한다.
적극적 관찰은 일본에서 1993년 처음 시작됐는데, 착한 암으로 선별된 그룹은 부작용과 합병증을 유발할 수 있는 수술을 미뤄 환자 삶의 질을 높이자는 취지에서 고안됐다. 아무래도 수술하면 출혈, 감염, 저칼슘혈증, 목소리 변화, 상처 등과 같은 부작용이 생길 수 있다. 일본에서 2003년까지 10년간 추적 관찰해 적극적 관찰의 안전성을 증명했고, 이후 우리나라를 포함한 전 세계에서 '적극적 관찰'을 치료 옵션으로 고민하기 시작했다.
우리나라는 갑상선 암 환자 발생률이 다른 나라보다 비교적 높은 편이고, 국내 암종 중에서도 가장 높다. 동시에 5년 상대생존율은 100%에 달할 정도로 예후가 좋은 편이다. 당연히 적극적 관찰을 고려했고, 올해 공식 '저위험 갑상선유두암 적극적 관찰 진료권고안'이 대한갑상선학회지에 게시됐다.
진료권고안에 따라 의학적으로 적극적 관찰을 고려할 수 있는 대상은 ▲19세 이상 성인이고 ▲병리진단검사 후 악성의심 또는 악성(베데스다 5~6단계)이고 ▲크기는 1cm 이하고 ▲림프절 전이나 원격전이가 없고 ▲종양이 기도, 목소리를 내는 신경(되돌이후두신경), 띠근육 등 주요 구조물에 침범하지 않고 ▲침범할 가능성이 없고 ▲갑상선유두암 중 공격적인 성격의 암(긴세포형, 원주세포형 등)이 아닐 때다. 그중에서도 나이가 많거나 종양의 크기가 작을 때 적극적 관찰을 우선 고려한다. 적극적 관찰을 한다면 진단 후 1~2년 간은 6개월마다, 이후에는 연 1회씩 초음파 검사를 시행하게 된다.
◇환자, 의사 권고에 의존하면 안 돼… 의사도 선호도 갈려
적극적 관찰은 일본에서 1993년 처음 시작됐는데, 착한 암으로 선별된 그룹은 부작용과 합병증을 유발할 수 있는 수술을 미뤄 환자 삶의 질을 높이자는 취지에서 고안됐다. 아무래도 수술하면 출혈, 감염, 저칼슘혈증, 목소리 변화, 상처 등과 같은 부작용이 생길 수 있다. 일본에서 2003년까지 10년간 추적 관찰해 적극적 관찰의 안전성을 증명했고, 이후 우리나라를 포함한 전 세계에서 '적극적 관찰'을 치료 옵션으로 고민하기 시작했다.
우리나라는 갑상선 암 환자 발생률이 다른 나라보다 비교적 높은 편이고, 국내 암종 중에서도 가장 높다. 동시에 5년 상대생존율은 100%에 달할 정도로 예후가 좋은 편이다. 당연히 적극적 관찰을 고려했고, 올해 공식 '저위험 갑상선유두암 적극적 관찰 진료권고안'이 대한갑상선학회지에 게시됐다.
진료권고안에 따라 의학적으로 적극적 관찰을 고려할 수 있는 대상은 ▲19세 이상 성인이고 ▲병리진단검사 후 악성의심 또는 악성(베데스다 5~6단계)이고 ▲크기는 1cm 이하고 ▲림프절 전이나 원격전이가 없고 ▲종양이 기도, 목소리를 내는 신경(되돌이후두신경), 띠근육 등 주요 구조물에 침범하지 않고 ▲침범할 가능성이 없고 ▲갑상선유두암 중 공격적인 성격의 암(긴세포형, 원주세포형 등)이 아닐 때다. 그중에서도 나이가 많거나 종양의 크기가 작을 때 적극적 관찰을 우선 고려한다. 적극적 관찰을 한다면 진단 후 1~2년 간은 6개월마다, 이후에는 연 1회씩 초음파 검사를 시행하게 된다.
◇환자, 의사 권고에 의존하면 안 돼… 의사도 선호도 갈려
앞서 말했듯 적극적 관찰은 환자 본인 의지가 매우 중요하다. 진료권고안에서도 '환자의 선호도'를 고려해야 한다고 언급한다. 하지만 아직 많은 환자가 본인의 의사보다 주치의의 의견을 더 중요시하고, 의존한다. 앞서 소개한 설문조사에서 저위험 갑상선유두암을 진단받았다고 가정할 때 선호하는 옵션을 물어본 결과, 51%가 적극적 관찰을 35%가 즉시 수술을 하겠다고 답했다. 다만 적극적 관찰을 선택한 이들 중 상당수는 '의사가 권고한다면'이라는 전제를 달았다. 수술하겠다고 답한 사람은 대부분 '암을 그대로 두는 게 불안하다'는 이유를 들었다. 실제 적극적 관찰 경험이 있는 갑상선암 환자 역시 10명 중 7명이 '의사의 권유'로 적극적 관찰을 선택했다고 답했다.
문제는 의사도 갈린다는 점이다. 지난해 서울대병원, 국립암센터, 을지대병원 등 공동연구팀이 대한갑상선학회 회원을 대상으로 특정 상황을 제시하고 적극적 관찰을 고려할 것인지 물어봤다. 그 결과, ▲내분비내과 의사가 외과나 이비인후과 의사보다 ▲적극적 관찰을 설명한 경험이 있는 의사가 아닌 의사보다 적극적 관찰을 권장할 가능성이 더 컸다. 본지 취재에서도 외과의사들은 "원칙은 수술이고, 적극적 관찰은 수술 시기를 정하는 과정"으로 보는 반면, 내과는 "환자 상황에 따라 고려할 수 있는 방법"으로 봤다. 따라서 환자는 단순히 의료진의 권고에만 의존하기보다 본인이 어떤 선택을 선호하는지 먼저 생각해 보고 의료진과 논의하는 과정이 필요하다.
한편, 리슨투페이션츠, 한국암환자권익위원회, 본지 뉴스 등을 통해 갑상선암을 진단받은 환자 71명을 대상으로 만약 다시 치료 방법을 선택한다면 어떤 방법을 선택할 것인지 물어봤다. 그 결과, 55%가 “바로 수술하겠다”고 답했고, 35%가 “적극적 관찰을 하겠다”고 했다. 저위험 갑상선 유두암 환자 36명의 답만 집계하자, 61%가 수술을, 36%가 적극적 관찰을 하겠다고 했다.
◇환자가 알아야 하는 적극적 관찰의 장·단점
환자가 판단할 때 고려하면 좋을 적극적 관찰의 장·단점을 소개한다. 가장 큰 장점은 수술을 시행하지 않아도 된다는 점이다. 수술시 입원·전신마취·수술 등의 과정을 겪어야 하고, 수술 후 갑상선기능저하증이 발생하면 갑상선호르몬제를 장기간 복용해야할 수 있다. 갑상선전절제술을 받는다면 100%, 갑상선엽절제술을 받을 경우 30~60% 갑상선기능 저하증이 발생한다고 알려져 있다. 또 수술하면 1~2%에서 목소리를 내는 신경이 마비될 수 있다. 적극적 관찰한 환자를 추적한 연구 결과, 5년 미만에서 종양이 빨리 자란 경우는 17.2%, 5년 이상으로 천천히 자란 경우는 10.9%였고, 부피 변화가 없는 경우가 67.7%로 가장 많았다. 4.2%는 오히려 종양이 작아졌다. 서울성모병원 내분비내과 임동준 교수는 "삶의 질은 일반적으로 적극적 관찰을 하는 환자가 더 좋다"고 했다. 실제 10편의 연구를 메타 분석한 결과 신체 건강, 정신 건강 모두 적극적 관찰군에서 더 좋았다.
다만, 적극적 관찰의 단점도 있다. 질병이 진행해 수술할 땐, 아무래도 즉시 수술한 군보다 수술 범위가 더 확대된다. 또 수술 합병증 위험이 증가할 수 있다. 또 추적 관찰 종료 시점이 없어 평생 암이 커질지도 모른다는 불안함이나 두려움이 있을 수 있다. 또 평생 정기 검진이 필요해, 의료비용이 누적되면 수술을 받는 경우보다 높아질 수 있다. 수술은 한 번 받으면 대부분 완치되고, 재발률은 3% 이하로 낮다.
또 6개 코호트 연구 결과 고령층일수록 암 진행 위험이 낮아 적극적 관찰의 안전성이 더 높았다. 일본 연구에서 10년간 암 진행률이 20~30대는 13~36%, 40~50대는 5~14%, 60~70대는 3~6% 수준인 것으로 확인됐다. 성별에 따른 안전성 차이는 크지 않은 것으로 확인됐고, 가족력이 있어도 우리나라 진료권고안에서는 적극적 관찰을 할 수 있다고 안내하고 있다. 임신도 적극적 관찰을 악화하지 않는다. 다만 임신 24~26주 전에 갑상선암이 진행하면 수술을 고려할 수 있다. 갑상선 수술보다 먼저 치료가 필요한 환자도 적극적 관찰 대상이 될 수 있다.
◇제도 뒷받침 없다면 환자에겐 무력한 선택
문제는 의사도 갈린다는 점이다. 지난해 서울대병원, 국립암센터, 을지대병원 등 공동연구팀이 대한갑상선학회 회원을 대상으로 특정 상황을 제시하고 적극적 관찰을 고려할 것인지 물어봤다. 그 결과, ▲내분비내과 의사가 외과나 이비인후과 의사보다 ▲적극적 관찰을 설명한 경험이 있는 의사가 아닌 의사보다 적극적 관찰을 권장할 가능성이 더 컸다. 본지 취재에서도 외과의사들은 "원칙은 수술이고, 적극적 관찰은 수술 시기를 정하는 과정"으로 보는 반면, 내과는 "환자 상황에 따라 고려할 수 있는 방법"으로 봤다. 따라서 환자는 단순히 의료진의 권고에만 의존하기보다 본인이 어떤 선택을 선호하는지 먼저 생각해 보고 의료진과 논의하는 과정이 필요하다.
한편, 리슨투페이션츠, 한국암환자권익위원회, 본지 뉴스 등을 통해 갑상선암을 진단받은 환자 71명을 대상으로 만약 다시 치료 방법을 선택한다면 어떤 방법을 선택할 것인지 물어봤다. 그 결과, 55%가 “바로 수술하겠다”고 답했고, 35%가 “적극적 관찰을 하겠다”고 했다. 저위험 갑상선 유두암 환자 36명의 답만 집계하자, 61%가 수술을, 36%가 적극적 관찰을 하겠다고 했다.
◇환자가 알아야 하는 적극적 관찰의 장·단점
환자가 판단할 때 고려하면 좋을 적극적 관찰의 장·단점을 소개한다. 가장 큰 장점은 수술을 시행하지 않아도 된다는 점이다. 수술시 입원·전신마취·수술 등의 과정을 겪어야 하고, 수술 후 갑상선기능저하증이 발생하면 갑상선호르몬제를 장기간 복용해야할 수 있다. 갑상선전절제술을 받는다면 100%, 갑상선엽절제술을 받을 경우 30~60% 갑상선기능 저하증이 발생한다고 알려져 있다. 또 수술하면 1~2%에서 목소리를 내는 신경이 마비될 수 있다. 적극적 관찰한 환자를 추적한 연구 결과, 5년 미만에서 종양이 빨리 자란 경우는 17.2%, 5년 이상으로 천천히 자란 경우는 10.9%였고, 부피 변화가 없는 경우가 67.7%로 가장 많았다. 4.2%는 오히려 종양이 작아졌다. 서울성모병원 내분비내과 임동준 교수는 "삶의 질은 일반적으로 적극적 관찰을 하는 환자가 더 좋다"고 했다. 실제 10편의 연구를 메타 분석한 결과 신체 건강, 정신 건강 모두 적극적 관찰군에서 더 좋았다.
다만, 적극적 관찰의 단점도 있다. 질병이 진행해 수술할 땐, 아무래도 즉시 수술한 군보다 수술 범위가 더 확대된다. 또 수술 합병증 위험이 증가할 수 있다. 또 추적 관찰 종료 시점이 없어 평생 암이 커질지도 모른다는 불안함이나 두려움이 있을 수 있다. 또 평생 정기 검진이 필요해, 의료비용이 누적되면 수술을 받는 경우보다 높아질 수 있다. 수술은 한 번 받으면 대부분 완치되고, 재발률은 3% 이하로 낮다.
또 6개 코호트 연구 결과 고령층일수록 암 진행 위험이 낮아 적극적 관찰의 안전성이 더 높았다. 일본 연구에서 10년간 암 진행률이 20~30대는 13~36%, 40~50대는 5~14%, 60~70대는 3~6% 수준인 것으로 확인됐다. 성별에 따른 안전성 차이는 크지 않은 것으로 확인됐고, 가족력이 있어도 우리나라 진료권고안에서는 적극적 관찰을 할 수 있다고 안내하고 있다. 임신도 적극적 관찰을 악화하지 않는다. 다만 임신 24~26주 전에 갑상선암이 진행하면 수술을 고려할 수 있다. 갑상선 수술보다 먼저 치료가 필요한 환자도 적극적 관찰 대상이 될 수 있다.
◇제도 뒷받침 없다면 환자에겐 무력한 선택
다만, 적극적 관찰의 가장 큰 걸림돌은 '제도'에 있다. 우리나라 정부는 적극적 관찰 환자의 데이터를 따로 관리하지 않는다. 이 탓에 암 환자를 위한 제도에서도 배제되고 있다.
대표적인 것이 진료비 본인 부담을 5%로 낮춰주는 산정특례 제도다. 아주대의대 내분비외과 김수영 교수는 "세침흡입검사에서 베데스다 5~6단계가 확인되면 갑상선 암으로 보지만, 산정특례는 베데스다 6단계가 진단돼야 받을 수 있다"며 "5단계 환자는 혜택을 받지 못하고 본인 부담으로 추적 관찰을 이어가야 한다"고 했다. 설사 베데스다 6단계 환자로 산정특례를 받고 적극적 관찰을 하는 환자라고 하더라도, 최대 관찰 기간은 제도 때문에 5년으로 한정될 수 있다. 산정특례는 5년만 지원되기 때문이다. 김수영 교수는 "실제 5년 추적 관찰하다가 암 상태는 그대로인데, 비용적인 이유로 수술을 받는 환자가 종종있다"고 했다.
산정특례 없이는 추적 관찰도 상당한 비용이 든다. 앞서 소개한 설문조사에서 적극적 관찰을 경험한 환자에게 가장 개선이 필요하다고 느낀 부분이 무엇이었는지 물어봤다. 그 결과 1위가 검사·진료 비용 부담(35%)이었다. 2위는 검사 예약과 접근 편의성(30%)이었다.
의료 현장에서는 환자에게 충분한 설명을 제공할 시간과 제도적 보상이 부족하다는 지적도 나온다. 임동준 교수는 "적극적 관찰은 환자와 의사가 긴밀하게 의견을 나누는 과정이 필요한데, 현재 진료 시간만으로는 설명이 어렵다"며 "공유의사결정을 위한 수가 마련이 필요하다"고 했다.
산정특례 없이는 추적 관찰도 상당한 비용이 든다. 앞서 소개한 설문조사에서 적극적 관찰을 경험한 환자에게 가장 개선이 필요하다고 느낀 부분이 무엇이었는지 물어봤다. 그 결과 1위가 검사·진료 비용 부담(35%)이었다. 2위는 검사 예약과 접근 편의성(30%)이었다.
의료 현장에서는 환자에게 충분한 설명을 제공할 시간과 제도적 보상이 부족하다는 지적도 나온다. 임동준 교수는 "적극적 관찰은 환자와 의사가 긴밀하게 의견을 나누는 과정이 필요한데, 현재 진료 시간만으로는 설명이 어렵다"며 "공유의사결정을 위한 수가 마련이 필요하다"고 했다.