3월 24일은 세계 결핵의 날이다. 우리나라 결핵 환자는 감소하고 있는 추세이지만, 그래도 여전히 OECD 가입국 중 결핵 발생률 1위라는 불명예를 안고 있다. 최근 정부는 이에 대한 대책으로 ‘결핵 안심 국가 실행계획’을 2017년에 중점적으로 추진한다고 밝힐 만큼 결핵 예방에 힘쓰고 있다.
결핵은 보통 영양 부족, 스트레스, 과로 등이 원인으로 면역체계가 저하되면 결핵이 발병하는데, 고위험군으로 꼽히는 류마티스관절염, HIV 같이 질환 때문에 면역 체계가 저하된 환자면 더욱 주의해야 한다. 특히 류마티스관절염은 면역체계 불균형으로 결핵 감염에 취약하며, 치료제에 따라 결핵 위험이 높아지기도 해 평소 관리부터 치료제 선택까지 세심하게 살펴야 한다.
국민건강보험공단이 발표한 자료에 따르면 2014년 류마티스관절염 진료인원은 9만4061명으로, 2010년에서 2014년까지 진료인원이 연평균 6.6%씩 늘고 있다. 류마티스관절염은 대표적인 자가면역질환으로 결핵 고위험군에 속해 늘고 있는 환자 수만큼 결핵에 대한 예방 측면에서의 중요성도 높아지고 있다. 류마티스관절염 환자는 면역체계 불균형으로 감염 질환에 대한 대응력이 낮고, 장기간 치료로 면역체계가 약해져 있는 상황이기 때문에 결핵 감염에 취약하다. 실제로 류마티스 질환 환자는 일반인 대비 결핵 발생 위험이 4배 이상 높다고 알려져 있다.
류마티스관절염 환자들은 치료에 있어서도 결핵 위험성을 고려해야 한다. 류마티스관절염 치료에 우수한 효과가 있어 널리 쓰이고 있는 종양괴사인자(TNF) 억제제는 잠복결핵을 재활성해 결핵 위험을 높일 수 있다. 잠복결핵이란 결핵균에 감염되었으나 아직 발병은 하지 않은 상태이다. 감염자의 90%는 단순히 잠복감염상태를 유지하다가 면역력이 감소하는 때에 결핵으로 발병한다. 따라서 잠복결핵 관리가 중요한데, 결핵진료지침에서 잠복결핵감염 관리 중 TNF 억제제 관련 치료는 따로 다룰 정도로 각별한 관리가 필요하다.
하지만 결핵 위험 때문에 TNF 억제제로 치료 받을 수 없는 것은 아니다. TNF 억제제 사용 전 잠복결핵 검사를 해 양성이면 결핵부터 우선 치료하고 TNF 억제제 치료를 시작하면 된다. 만약 치료 도중 결핵 감염이 확인된 경우에도 TNF 억제제 투여를 중단하고 우선 결핵부터 치료 후 다시 재개하면 된다.
결핵 검사를 통한 잠복결핵 확인도 중요하지만 TNF 억제제 치료를 시작할 때에 치료제 별 결핵 위험성을 따지고 결핵 발생 위험이 낮은 치료제를 고려하는 것도 필요하다. TNF 억제제 치료 도중 결핵 감염이 확인되어 치료 후 TNF 억제제 치료를 재개할 때에도 결핵 발생률이 낮은 치료제로 전환하면 재발 가능성을 낮출 수 있다. TNF 억제제에는 에타너셉트, 인플릭시맙, 아달리무맙이있는데 국내 건강보험심사평가원자료를 이용한 전수조사에 따르면, 세 가지 제제 중 수용성 수용체인 에타너셉트 제제가 단일항체인 타 치료제 대비 결핵 발생률이 3~4배 낮은 것으로 보고되고 있다.
결핵을 예방하기 위해서는 충분한 영양상태를 유지하며, 술과 흡연을 금하는 등의 관리가 필요하며, 이는 류마티스관절염 환자도 마찬가지다. 하지만 류마티스관절염 환자처럼 잠복결핵이 결핵으로 발병할 위험이 높은 고위험군은 정기적으로 잠복결핵 검사를 하는 것이 무엇보다 중요하다. 특히, TNF 억제제를 투여하고 있거나 투여를 계획하고 있는 류마티스관절염 환자들은 반드시 검사를 받아야 한다. 잠복결핵감염을 진단하는 검사는 결핵피부반응검사(투베르쿨린 반응검사)와 혈액검사(인터페론검사)가 있다. 기존에는 피부반응검사가 보편적으로 이용되었으나, 2013년부터 면역 억제제, 즉 TNF 억제제를 사용하거나 사용 예정인 류마티스 질환 환자들은 인터페론검사를 보험급여로 받을 수 있도록 변경됐다.
서울성모병원 류마티스내과 박성환 교수는 “우리나라는 특히 다른 나라 대비 결핵 발병률이 높고, 1/3 이상이 잠복결핵 감염자로 보고되고 있어 고위험군인 류마티스 환자들은 더욱더 주의가 필요하다”라고 전하며, “잠복결핵일 때는 증상이 없어 정기적인 검사가 무엇보다 중요하며, 전문의와 상의를 통해 결핵 위험성이 낮은 치료제를 고려하는 등 결핵 예방을 위한 노력이 필요하다”고 말했다.