[메디컬투데이=김미경 기자] 갑상선 결절 진단 후 고주파 절제술을 받은 보험 가입자들이 보험금 지급을 요구하며 제기한 소송에서 법원이 원고의 청구를 모두 기각했다.

서울중앙지법 민사합의47부는 최근 고모 씨 등 보험 가입자 26명이 DB손해보험을 상대로 제기한 보험금 청구 소송에서 원고들의 청구를 모두 기각하고 소송 비용 역시 원고들이 부담하도록 판결했다. .

원고들은 ‘비독성 단순 갑상선 결절’ 진단을 받은 뒤 갑상선 고주파 절제술을 받았으나 보험금을 지급받지 못하자, 지난 2021년 8월 DB손해보험을 상대로 총 4억7500만원의 보험금 지급을 청구하는 소송을 제기했다.

이들은 약관에 보험기간 중 갑상선 질환이 확정되고 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받을 시, 보험금을 지급하도록 규정돼 있으며, 이 기간 내에 수술이 필요하다는 주치의 판단에 따라 치료 목적으로 절제술을 받은 만큼 보험금 지급 의무가 있다고 주장했다.

그러나 재판부는 해당 절제의 ‘치료 필요성’이 인정되지 않는다고 판단했다.

전문가들에 따르면, 갑상선 고주파 절제술은 2회 이상 조직검사에서 양성으로 확진된 환자 중 미용상 문제나 이물감, 통증 등의 증상이 있고 결절 크기가 2㎝를 초과하며 증가하는 경우 시행할 수 있고, 2㎝ 이하의 결절은 추적 관찰을 권하는 것이 일반적이다.

재판부는 전문가 의견에 따라 “이번 소송에 참여한 원고들은 통증, 이물감 등의 임상증상을 호소한 것으로 보이긴 하지만, 시술한 결절 크기는 대부분 2㎝ 미만이었다”며 “1명을 제외한 나머지 원고들은 모두 ‘비독성 단순 갑상선 결절’ 진단을 받은 당일 절제술을 시행해, 2회 이상의 조직검사를 통해 양성 여부를 확인한 경우에도 해당하지 않는다”고 봤다.

아울러 감정인인 대한의사협회 의료감정원이 일부 원고들에 대해 적합한 치료 방법으로 정기적 추적 관찰을 제시한 점, 결절의 크기와 위치에 비춰 병의 심각성이나 치명성이 높지 않아 보이는 점, 급박하게 절제술을 받아야 할 사정이 보이지 않는 점 등을 종합해 주치의의 결정이 합리적 재량 범위를 넘어섰다고 판단했다.

이외에도 보험 가입자들은 DB손해보험이 과거에는 다수의 보험 가입자에게 갑상선 결절 관련 보험금을 지급하다가 2021년 상반기부터 약관 개정 없이 보험금 지급을 거절하고 있으며, 결절 크기 2㎝ 이상 등의 보험금 지급 기준을 충분히 설명하지 않았다고도 주장했으나 재판부는 이를 받아들이지 않았다.

재판부는 “보험약관에 보험금 지급 사유인 수술의 정의가 명확히 규정돼 있고, 과잉치료의 경우 보험금 지급이 거절될 수 있으며 치료 필요성이 인정되는 경우에 한해 보험금 지급 사유인 수술에 해당할 수 있다는 것은 보험제도의 사회성과 단체성, 윤리성에 비춰 거래상 일반적이고 공통된 사항”이라고 밝혔다.

또 수술의 필요성을 판단하는 과정에서 조직검사 결과나 결절의 크기 등 객관적 기준이 고려될 수 있다는 점 역시 별도의 설명이 없더라도 보험계약자가 충분히 예상할 수 있었던 부분이라고 덧붙였다.