[메디컬투데이=최유진 기자] 암 보험금 지급 시 최초 암 발생 부위 기준으로 보험금을 산정하려면 계약 체결 과정에서 해당 약관 조항을 반드시 설명해야 한다는 대법원의 판단이 나왔다.

법조계에 따르면 대법원은 피보험자 A씨가 보험사를 상대로 제기한 보험금 청구 소송에서 원고 패소 판결한 원심을 파기하고 사건을 부산지법으로 환송했다.

A씨는 지난 2015년 일반암 진단 시 진단비 2000만원과 수술비 200만원을 받는 조건에 갑상선암일 경우 진단비 400만원, 수술비 40만원으로 감액되는 내용으로 보험에 가입했다. 해당 보험 계약 내용에는 ‘전이암은 일차성 암이 확인되면 최초 발생 부위를 기준으로 분류한다’는 특약도 있었다.

이후 2018년 12월 A씨는 갑상선암과 림프절 전이암 진단을 동시에 받았다. 보험사는 특약을 근거로 갑상선암 기준으로 진단비와 수술비 총 440만원만 지급했다. 이에 A씨는 계약 체결 당시 내용을 듣지 못했다고 주장하며, 보험사가 일반암 기준 진단비와 수술비 합계 2200만원을 지급해야 한다며 소송을 제기했다.

결과적으로 1심은 A씨의 손을 들어주었으나, 2심은 “모든 전이암에 대해 일차성 암과 별도로 보험금을 지급받는 것을 기대하는 건 오히려 이례적인 사정으로 보인다”며 보험사의 승소로 마무리됐다.

그러나 대법원은 해당 특약이 무엇을 보험사고로 할 것인지에 관한 것으로서 실질적으로 보험금 지급의무의 존부나 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 보험계약의 핵심적 사항이고, 중요한 내용이라고 판단했다.

이는 약관 내용을 미리 고지하지 않았다면, 일차성 암이 보험금을 적게 지급하는 갑상선암이라고 하더라도 그 기준을 적용하면 안 되고, 전이된 이차성 암 기준으로 지급해야 한다는 설명이다.

또한 대법원은 일반인들이 특별한 설명 없이는 전이암이 최초 발생 부위를 기준으로 갑상선암에 대한 보장만 받게 된다는 사실을 예측하기 힘들다고 부연했다.

대법원은 “애초 암발생 부위 기준 분류조항이 설명의무의 대상이 되는지에 관해 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있었다”며 이번 사건이 소액 사건임에도 법령해석의 통일을 위해 판단했다고 설명했다.