[의학신문·일간보사=이재원 기자]보건복지부와 건강보험공단의 건강보험 재정관리가 허술하고 건보재정지출을 관리하는 심사평가원의 심사는 허술하다는 지적이 감사원으로부터 나왔다.

감사원은 지난 28일 건강보험 재정관리 실태 감사결과를 발표했다.

감사원은 먼저 건강보험 재정관리에 있어서 외부 통제를 강화할 필요가 있다고 밝혔다. 분석결과 건보재정 투입 안건의 대부분을 건정심 의결 없이 복지부 주도로 결정하는 등 현행 건정심 위주의 통제체계에 한계가 있었고, 건강보험은 다른 사회보험이 예·결산까지 수행하는 등 지출 총액에 대한 외부통제기능이 부재한 것으로 나타났다.

또한 정부지원금을 수입에 포함시켜 재정적자 현황이 드러나지 않고 있고, 건강보험 재정이 국가재정에서 제외됨에 따라 실질적인 국가 재정 및 보건복지분야 지출규모가 과소추계되는 문제가 나오고 있었다.

감사원이 분석한 결과 적자보전 성격의 정부지원금 9.2조원(2020년)을 수입에서 제외할 경우 건강보험 적자는 3531억원에서 9조 5814억원으로 증가했다.

감사원은 "복지부는 재정여건, 수입재원 성격 등을 종합적으로 고려해 건보재정 관리에 대한 외부통제 강화방안을 마련해야한다"고 조언했다.

또한 건강보험 재정전망 추계 정확도가 2019년 5월 제1차 건강보험 종합계획에 한 차례 나왔으나,전망방법 등이 비공개, 재정전망 외부공개 방안도 마련하지 못했다고 감사원은 지적했다.

복지부는 건보공단의 재정전망을 토대로 보험료율 등 건강보험 주요정책에 활용하고 있으므로, 재정전망의 정확도와 검증가능성을 위해 주요가정과 전망방법의 공개범위를 확대할 필요가 제기되고 있으나 실상을 그러지 못하다는 지적이다.

이에 따라 건보공단이 지난해 실시한 재정전망을 점검한 결과 지출은 과소추계, 수입은 과다추계하는 등 재정전망 추계가 부실했고, 재 추계할 경우 2025년 예상 누적적립금이 기존 전망대비 2조 4603억원 감소(15조 9600억원→13조 4997억원)하는 등 오류가 있는데도 내,외부 검증은 제대로 이뤄지지 못하는 것으로 나타났다.

◆ "심사 시스템 부족, 인력부족 이유로 건강보험 요양급여 심사 부실"

건강보험 급여 심사가 부실하다는 비판도 감사원으로부터 나왔다. 감사원은 "건강보험 재정지출을 관리하기 위해서는 심평원의 심사업무가 제대로 작동해야 하는데, 시스템부족과 인력부족 등을 이유로 심평원의 심사단계 전반에서 부실한 지출관리가 이뤄지고 있음을 확인했다"고 언급했다.

먼저, 연, 월 또는 주 단위로 규정된 급여 인정 횟수 준수 여부를 심사하기 위해서는 심사기준을 마련하고 환자의 진료이력을 확인할 수 있는 시스템을 구축할 필요가 있는데, 심평원은 인정횟수가 규정된 상복부 초음파 검사 등 31개 의료행위 중 7개는 어떤 심사단계에서도 점검하지 않고 있고, 점검하는 경우도 전산과부하, 환자수진이력 시스템 미비 등으로 3개월만 전산심사하거나 동일 요양기관의 수진이력만 한정해 심사하고 있었다는 게 감사원의 분석이다.

이어 감사원은 "31개 행위 중 13개를 표본 점검한 결과 2020년 기준 610억원이 인정횟수 기준을 초과한 것으로 추정되는 데도 심사를 통한 조정없이 지급됐다"고 덧붙였다.

약제 전산심사가 미흡하다는 비판도 나왔다. 심평원은 급여대상이 되는 상병, 연령 등이 구체적으로 명확해 전산화가 가능한 급여기준은 최대한 전산심사하는 것이 타당한데도, 급여순위 상위 100개 약제 중 44개 약제에 대해 급여상병 일치여부에 대한 전산심사를 전부 제외하거나 일부만 실시해 587만건의 급여상병 위반청구로 추정되는데도 심사조정(삭감)없이 지급한 것으로 나타났다.

또한 1일 최대 투여량이 규정된 약제 5224개 중 31개는 기준 준수 여부에 대한 전산심사를 하지 않아, 43만건, 금액 116억원이 1일 최대투여량을 초과해 처방된 것으로 추정되는데도 심사조정없이 지급됐다고 감사원은 비판했다.

◆ MRI 등 급여 적용확대에 따른 의료계 손실보상도 과다

MRI 등 급여 적용이 확대된 항목에 대한 정부의 의료계 손실보상도 과다하다는 지적도 이어 나왔다.

복지부는 2018년부터 8개 초음파와 3개 MRI 등 11개 항목의 급여화를 하면서 의료계 손실규모를 추정한 후 저수가 항목의 수가를 인상하는 방법으로 8개 항목에 대해 연 1907억원 규모의 손실을 보상하는 방안을 마련했다.

그런데 복지부가 2018년 뇌 MRI를 급여화하면서 손실보상 후 실제 급여화 규모와 비교해 사후보완하는 것으로 건정심에 보고하고도 의료계 진료수익을 확인해 수가를 조정하는 등 사후조치를 제대로 이행하지 못하는 것으로 감사원은 분석했다.

분석 결과 실제 뇌 MRI가 진료빈도 증가에 따라 진료수익이 오히려 증가한 것으로 추정되는데도, 당초 추계한 연 459억원의 뇌 MRI 손실보상 규모를 조정하지 않은 채 2021년 12월 현재까지 900억원 규모의 보상을 한 것으로 확인됐다.

또한 뇌, 두경부에 대한 MRI를 급여화하면서 일부 검사는 비급여로 존치되는데도, 전체가 급여화되는 것으로 가정해 손실보상한 후 사후보완하지 않고 보상을 지속한 것이 드러났다.

이에 12개 대학병원을 표본으로 보상규모를 재산정한 결과 2018년 10월부터 2021년 12월까지 201억원만큼 과다한 손실보상이 이뤄진 것으로 감사원은 추정했다. 이 밖에도 복지부는 남성생식기 초음파에 대한 손실보상 규모를 산정하면서 충분한 검증 없이 이해관계단체인 특정 학회의 자료를 반영하고, 이를 건정심에 보고하면서 근거자료 출처도 기재하지 않았다고 감사원은 밝혔다.

감사원은 보건복지부장관에게 뇌, 뇌혈관, 특수검사 MRI 등에 대해 급여화 이후의 급여화에 따른 진료빈도 증가, 비급여 존치규모 등을 확인해 급여화에 따른 손실보상 규모를 조정하거나 급여기준을 개정하는 등의 사후 보완조치 방안을 마련하도록 통보했다.

또 MRI, 초음파 등 급여화 항목의 심사도 부실해 업무개선이 필요한 것으로 나타났다. 복지부는 MRI, 초음파를 급여화하면서 건강보험 재정을 고려해 인정횟수를 초과하는 경우 높은 본인부담률을 적용하는 예비급여로 급여화했는데, 예비급여형태로 급여화 항목을 심평원 직원과 위원의 전문심사 없이 전산심사만 실시하는 경우 현 심평원 전산시스템 미비 등으로 급여기준 준수 여부가 모두 점검되지 않는 문제가 나타났다. 그럼에도 복지부는 2018년 3월 급여화한 초음파와 MRI에 대해 전문심사 제외방침을 심평원에 통보해, 심평원은 2018년 4월부터 차례로 전문심사에서 제외했다.

이에 상복부 등 5개 초음파와 뇌 MRI를 대상으로 감사원이 표본 점검한 결과 1606억원의 급여기준을 위반한 것으로 의심되는 사례가 심사조정없이 심사완료된 것으로 확인됐다.