[헬스코리아뉴스 / 이창용] 건강보험심사평가원(심평원)은 “2025년 선별집중심사 대상으로 선정된 검사다종(15종 이상) 항목은 진료과정의 현실을 고려하지 않은 것으로, 만성질환에 대한 검사를 실시할 경우 15종 이상 되는 등 선별집중심사 대상으로 적절하지 않다”는 대한내과의사회의 성명문과 관련, “선별집중심사 제도의 운영 취지는 대상 항목을 무조건 심사 조정하는 것이 아니라, 건강보험 운영 상 이슈가 되는 부분에 대해 요양기관이 자율적으로 진료를 개선할 수 있도록 기회를 제공하는 사전 예방적 조치”라고 해명했다.

심평원은 2일 보도설명자료를 통해 “15종 이상 검사를 실시했다고 하여 무조건 심사 조정한다는 의미는 아니다”라며 “요양기관별 청구경향을 분석하여 불필요한 검사를 실시하는 기관에 대해서 중재 또는 심사한다는 것”이라고 설명했다.

선별집중심사는 진료경향 개선이 필요한 항목을 선정하고, 요양기관에 사전 안내 및 관리(중재, 심사)를 통해 진료행태 개선을 유도하는 심사제도다. 2007년부터 상급종합병원·종합병원 중심으로 실시했으며, 2023년부터는 병·의원까지로 확대됐다.

심평원은 “그간 외래 검사 청구 금액이 지속적으로 증가하고, 일부 요양기관이 의학적 필요성이 불분명한 검사임에도 일률적으로 검사를 실시하는 등의 청구 경향을 보였다”며, “심사평가원은 병·의원 외래에서 실시하는 평균 검사 개수가 10개 미만임을 감안해, 의료계 및 시민단체를 포함한 위원회 논의를 통해 검사 다종(15종 이상) 항목을 2025년도 선별집중심사 항목으로 선정했다”고 설명했다.

이어 “심사평가원은 검사 다종(15종 이상) 청구 비율 상위 기관에 대해 정보제공, 간담회 등을 적극 실시하고, 청구 추이를 지속 모니터링하여 요양기관의 적정 진료를 유도할 것”이라고 밝혔다.

앞서 대한내과의사회는 2일 오전 성명문을 통해 “이번 2025년 선별집중심사 항목 중 검사 다종(15종 이상) 기준은 명확한 의학적 근거와 법적 정당성이 부족하다”며 “현행 국민건강보험법 및 관련 고시에는 15종 이상의 검사를 제한하거나 이를 심사 대상으로 삼는 규정이 없다”고 밝혔다.

대한내과의사회는 “예를 들어, 지역사회획득 폐렴 환자의 경우 권장 검사만으로도 최소 17종 이상의 검사가 필요하다”며 “국민건강검진의 일반 검사 항목만으로도 8종에서 14종에 달하며, 이러한 상황에서 ‘15종 이상’이라는 기준은 현실적인 임상 상황을 전혀 고려하지 않은 비합리적 기준이라 할 수 있다”고 지적했다.