치아보험 수요가 증가하는 속에 금융감독원이 치아보험 상품별로 보장범위와 면책기간 등이 상이하고 보험금 지급 제한이나 감액(50%) 기간이 설정되어 있어 가입자의 주의가 필요하다고 당부하고 분쟁사례로 알아보는 '치아보험 보상' 유의사항을 안내했다.

금감원이 지난 24일 밝힌 소비자 유의사항 주요 내용은 △보철치료(브릿지, 임플란트)의 연간 보장한도는 치료한 치아 개수가 아니라 발치한 치아의 개수가 기준 △스스로 발치한 치아는 보험금이 지급되지 않을 수 있음 △사랑니나 교정 목적으로 치아를 발치한 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있음 △보장 개시일 시작 전에 진단받은 충치의 치료비는 보장하지 않을 수 있음 △실효해지된 치아보험계약을 부활시킨 경우라면 계약부활일부터 일정기간이 경과한 뒤 보장 개시 등이다.

다음은 금감원이 안내한 민원 사례 내용이다.[출처: www.fss.or.kr]

1. 보철치료(브릿지, 임플란트)의 연간 보장한도는 발치한 치아의 개수 기준이며, 치료한 치아 개수가 아닙니다

[민원 사례] A씨는 2023년 1월 심각한 잇몸질환을 치료하는 과정에서 영구치 5개를 발치한 뒤, 치조골의 손상이 덜한 치아 3개에 대해 같은 해 6월에 먼저 임플란트 치료를 하고, 나머지 치아 2개에 대해서는 이듬해인 '24.6월에 임플란트 치료를 받은 뒤 보험금을 청구했다.

보험회사는 임플란트 치료의 경우 발치한 영구치아를 기준으로 연간 3개까지 보장하며, 이에 따라 임플란트 치료를 받은 5개 치아 중 3개 치아에 대해서만 보험금을 지급한다고 안내했다.

[보험약관(예시)] 임플란트치료 및 고정성가공의치(브릿지)치료의 경우 연간 보장한도는 연간 발치한 영구치 개수 기준으로 산정하며, 연간 보장한도를 초과하여 발치한 영구치는 치료시기에 관계없이 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, "연간"이란 보험계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미하며, 보철치료의 경우 연간 보장한도 산정의 기준일자는 해당 영구치 발치일로 합니다.

-보철치료(브릿지, 임플란트)의 연간보장한도는 발치한 영구치의 개수 기준이며, 치료한 영구치의 개수가 아닙니다.

-동일한 방법의 치료에 대해서도 보험상품마다 연간 보장한도가 상이할 수 있으므로 치아보험 가입시 꼼꼼히 비교·확인하시기 바랍니다.

2. 집에서 스스로 발치한 치아는 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다

[민원 사례] B씨는 평소 흔들리던 치아를 집에서 스스로 뽑은 후 치과를 방문하여 임플란트 치료를 받고 가입한 치아보험 보험금을 청구했다.

보험회사는 치과의사가 치료를 위해 필요하다고 판단하고 발치한 영구치에 대해서 임플란트 치료 보험금이 지급되므로, "스스로 발치"한 후 치과 치료를 받은 경우 보험금 지급이 어렵다고 안내했다.

[보험약관(예시)] 이 계약에 있어서 "영구치 발치"란 치과의사가 우식증 또는 치주병, 외상 등에 의하여 영구치가 손상되어 어떠한 치료를 하더라도 치아의 전부 또는 일부를 보존할 수 없다고 판단되어 치아를 발치한 경우.

보험기간 중 피보험자가 치아관련 질병 또는 재해를 직접적인 원인으로 보철치료보장개시일 이후에 최초로 영구치 발치를 진단확정받고, 해당 영구치를 발치한 부위에 임플란트 치료를 받았을 때 임플란트치료보험금을 지급하여 드립니다.

-보철치료(브릿지, 임플란트) 보험금을 받기 위해서는 치과의사의 영구치 발치 진단을 받고 해당 발치 부위에 보철치료를 받아야 합니다.

-보철치료를 받으실 경우 치과의사의 영구치 발치 진단을 받은 후 치료를 진행하셔야 보험금 청구시 불이익을 방지할 수 있습니다.

3. 사랑니나 교정목적으로 치아를 발치한 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다

[민원 사례1] 발치치료를 보장하는 치아보험에 가입한 C씨는 사랑니가 나면서 통증이 심해 치과에서 사랑니를 발치하고 보험금 청구했다.

보험회사는 사랑니는 보장 대상 치아가 아니므로 보험금 지급이 불가하다고 안내했다.

[보험약관(예시)] 이 계약에서 보험금 지급사유의 대상이 되지 않는 "영구치 발치"의 원인은 다음과 같습니다. 1. 제3대구치(사랑니)를 발치하는 경우

[민원 사례2] D씨는 치과 상담 결과 치아가 겹쳐나고 앞니가 돌출되어 교정치료가 필요하다는 소견을 받아 치아 2개를 발치하고 보험금 청구했다.

보험회사는 부정치열을 교정하기 위하여 영구치를 발치하는 경우는 보험금 지급이 불가하다고 안내했다.

[보험약관(예시)] 이 계약에서 보험금 지급사유의 대상이 되지 않는 "영구치 발치"의 원인은 다음과 같습니다. 1. 치열교정준비 및 위치이상 : 부정치열을 교정하기 위하여 영구치를 발치하였거나 위치이상으로 심미적인 개선을 위해 발치하는 경우

-사랑니 등 특정 치아는 발치치료 보장 대상에서 제외될 수 있으니, 반드시 약관의 보장 범위를 확인하시기 바랍니다.

-치열교정과정에서 치아를 발치하는 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

4. 보장 개시일 시작 전에 진단받은 충치의 치료비는 보장하지 않을 수 있습니다

[민원 사례] 평소 단 음식을 즐겨먹던 E씨는 충치 치료비 부담을 줄이기 위해 치아보험에 가입하고 한 달이 지난 뒤에 치과에 방문하여 치아우식증(충치)에 대한 치료를 받은 후 보험회사에 보험금 청구했다.

보험회사는 보험에 가입한 후에 치아우식증을 치료받았더라도 보장개시일 이전에 진단 및 치료를 받았으므로 약관에 따라 보험금을 지급할 수 없음을 안내했다.

[보험약관(예시)] 치과치료의 보장개시일은 계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 합니다. 단, 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 보철치료를 받은 경우 치과치료보장개시일은 계약일과 동일합니다.

보험기간 중 피보험자가 치과치료 보장개시일 이후에 치아우식(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)으로 진단 확정받고 해당 치아에 대하여 치과치료를 받았을 때 보험금을 지급합니다.

치과치료보장개시일 이후 "계약의 보험계약일부터 1년이 지난 계약해당일 전일" 이전에 보험금의 지급사유가 발생한 경우에는 해당 보험금의 50%를 지급합니다.

-치아보험에는 가입 전에 이미 발생한 충치 등으로 보험금을 청구하는 것을 방지하기 위해 면책기간과 감액기간을 둘 수 있습니다.

-보장개시일 전 충치가 진단되어 치료를 받는 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있으며보장개시일 초기에는 보험금이 일부만 지급될 수 있습니다. 다만, 재해로 인해 손상당한 치아의 치료는 계약일을 보장개시일로 할 수 있으니 가입하신 보험약관을 확인하시기 바랍니다.

5. 실효해지된 치아보험계약을 부활시킨 경우라면 계약부활일부터 일정기간이 경과한 뒤 보장이 개시됩니다

[민원 사례] F씨는 치아보험에 가입한 후 보험료를 납입하지 않아 2023년 3월 계약이 실효 해지되었는데, 2024년 4월 해당 보험계약을 부활시키고 5월 잇몸질환이 생긴 영구치 2개에 대하여 치수치료(신경치료)를 받고 보험회사에 보험금 청구했다.

보험회사는 실효 해지 상태의 계약을 부활하는 경우 치과치료에 대한 보장 개시일은 계약 부활일로부터 91일째 되는 날이며, 민원인이 부활한 계약의 보장개시일 전에 치료받았다는 이유로 보험금 지급을 거절했다.

[보험약관(예시)] 부활(효력회복)하는 경우의 치과치료보장개시일은 부활(효력회복)일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음 날로 합니다. 단, 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 보철치료를 받은 경우 치과치료보장개시일은 부활(효력회복)일과 동일합니다.

-실효해지된 보험계약을 부활한 경우 계약부활일을 기준으로 보장개시일이 다시 정해지므로 유의하시기 바랍니다. 다만, 재해로 인해 손상당한 치아의 치료는 부활일을 보장개시일로 할 수 있으니 가입하신 보험약관을 확인하시기 바랍니다.