국민건강보험심사평가원이 의료계의 행정 부담 등 현장의 어려움을 개선하기 위해 노력하는 한편, 선별집중심사 항목의 구체적인 기준 마련을 위한 가이드라인을 준비 중이다.

안유미 국민건강보험심사평가원(원장 강중구, 이하 심평원) 심사운영실장은 지난 25일 원주 본원에서 건강보험 전문기자단을 만나 이같이 밝혔다.

먼저 안 실장은 이번 달부터 요양기관의 심사 필수 제출자료 항목을 430개에서 221개로 대폭 축소한 것과 관련해 "요양기관의 행정 부담을 줄이기 위해 지난해 하반기부터 논의를 거쳐 심사 시 필요한 핵심 자료만 요청하도록 심사 참고 자료 목록을 정비했다"고 말했다.

아울러 "자료 요청 문서에 요청 사유를 명확하게 기재하도록 서식을 개선해 요양기관의 이해도를 높이기 위해 노력하고 있다"고 설명했다.

심사 조정에 있어 '사유가 불명확해 구체화가 필요하다'는 의료계의 불만에 대해서는 "요양기관에 심사 조정 사유를 명확하게 안내하기 위해 단계적으로 심사 조정내역서를 개선하고 있다"고 밝혔다.

지난해 '체외순환막형산화요법', '경피적관상동맥중재술'에 대한 심사 조정내역서 55건을 개선한 데 이어, 올해는 '뇌 MRI 촬영', '수면다원검사' 등 임상현장에서 개선요구도가 높은 신경과 분야의 다빈도 조정 항목에 대한 개선을 추진하다.

이에 더해 심평원은 '단순·청구오류건 및 5만원 이하 소액 진료비는 재심사 대상으로 분류'한다는 기준 개편에 따라 '권리 구제'라는 기존 취지와 달리 △인력 등 현황신고 누락 △특정내역 미기재 등 단순 착오로 인한 재심사 조정 청구가 증가하고 있다며, 이에 대한 주의를 당부했다.

안 실장은 "상급종합병원 기준 재심사 청구가 2023년 대비 2024년 40%가량 증가했으며, 재심사 처리를 위해 심사 인력 등 추가적인 행정자원이 투입돼야 하는 상황"이라며 "요양기관의 적극적인 협조가 필요하다"고 했다.

특히 간담회에 동석한 강중구 원장은 "지금까지는 기본사항 누락 등 오류가 있어도 비용을 지급했지만, 앞으로는 제대로 자료를 제출했을 때 지급하는 방식으로 바꿔야 할 것으로 생각한다. 병원들도 철저히 해야 할 것"이라고 전했다.

한편 선별집중검사에 대한 언급도 있었다. 심평원은 최근 뇌성나트륨이뇨 펩타이드 검사, 증상 및 행동 평가척도검사, 일반전산화단층영상진당(2부위 이상) 등 7개 항목을 선별집중검사 신규 항목으로 선정하고, 관절조영 등 기존 10개 항목은 제외한다고 밝혔다.

이에 대해 안유미 실장은 "2025년 선별집중검사 신규 항목은 진료비가 지속적으로 증가하거나, 방사선 피폭 등 환자 안전과 직결되고, 오남용 가능성 등 진료 유도가 필요한 항목으로 선전됐다"면서 "그동안 다양한 중재활동을 통해 정구건수가 감소하고, 급여기준에 적합하게 청구하는 등 진료 경향이 개선된 항목을 제외하되, 지속적으로 모니터링 할 것"이라고 설명했다.

선별집중심사가 의료 임상현장을 제대로 고려하지 못한다는 지적에 대한 해명도 내놨다.

대표적으로 OCT검사(안구광학단층촬영)와 다종 검사 등이다. 최근 안과의사회는 "고용의사 등가에 따른 자연적인 실시 건수 증가에 대해 주의 공문을 받았다"고 억울함을 표했으며, 다종 검사의 선별집중검사 대상 선정의 경우 "의료계의 과잉진료로 몰아간다"는 비판이 있었다.

이에 대해 심사평가운영실은 "안구광학단층촬영의 경우 일부 요양기관에서 급여기준에서 정한 적응증 이외 상병에 시행하거나 매주 양안에 검사를 시행(110회/년)하는 등의 청구 경향이 나타나 2023년부터 선별집중 항목으로 운영하고 있다"고 확인했다.

검사 다종 항목에 대해서는 "일부 요양기관에서 20개 이상의 상병을 기재하고 일률적으로 다수의 검사를 실시하는 등의 청구 경향이 나타나 2025년 선별집중검사 항목으로 선정했다"고 답했다.

더불어 "검사 다종 항목을 무조건 심사 조정하려는 것이 아니라, 15종 이상 검사를 다빈도로 시행하는 기관을 선정해 중재함으로써 요양기관 스스로 불필요한 검사를 줄이게 하는 것이 목적"이라고 했다.

강준구 원장 역시 모든 검사에 대해 집중심사를 하는 것은 아니라는 점을 강조하며, "자세한 가이드라인을 제작 중이다. 조만간 내과 학회와도 간담회를 가질 예정"이라고 말했다.

또한 과도한 CT 촬영 등 의료과다이용 개선을 위해 '적정의료이용추진본부'를 운영하고 있다고 밝혔다.

안유미 실장은 "약물중독, 방사선 피폭 등 환자안전 관련 항목과 만성통증에 과다하게 실시되는 신경차단술 등 사회적 요구도가 높은 항목에 대한 관리 방안을 우선 검토 중"이라며 "아울러 관리가 필요한 항목에 대한 급여기준을 마련하고, 실시간 의료이용 내역 확인시스템 개발 등의 업무를 수행할 계획"이라고 설명했다.