건선의 증상이 심한 중증 건선 환자들도 최근 출시된 생물학적 제제를 통해 높은 치료 효과를 기대할 수 있다. 다만, 고가의 약제라 경제적 부담이 있었는데 지난해 6월부터는 건선이 산정특례에 포함되어 조건을 만족하는 환자들의 치료비 부담이 10%까지 경감됐다. 피부과 전문의로부터 건선 환자들이 궁금해하는 생물학적 제제의 보험과 산정특례에 대한 답변을 들어본다.
Q. 건선의 산정특례 조건에 설명되어 있는 BSA, PASI 기준은 무슨 뜻인가요?
A. BSA와 PASI는 모두 건선의 중증도를 평가하는 기준입니다. BSA는 ‘신체 표면적(Body Surface Area)’의 약자로 건선의 침범 면적이 체표면적에서 차지하는 백분율을 의미합니다. 즉, 전체 피부 면적에서 건선 증상이 나타난 범위가 얼마나 되는지를 나타내는 것입니다. 0~100%까지의 숫자로 표시되며 숫자가 높을수록 중증 건선입니다. 보통 자신의 손바닥 면적을 체표면적의 약 1% 정도로 보고, 건선 증상이 나타나는 면적이 본인 손바닥의 약 10배일 경우 BSA 점수 10%로 가늠해 볼 수 있습니다.
PASI 점수는 ‘건선 중증도 지수(Psoriasis Area Severity Index)’의 약자로 건선의 3가지 특징인 병변의 붉은 정도, 인설(각질) 및 두께의 분포 범위를 계산하여 침범 부위와 심각성 정도를 측정하는 지수입니다. 0~72까지의 숫자로 표시되며 높을수록 중증 건선으로, 전문 의료진이 각각의 중증도를 평가해 점수를 산정합니다. 일반적으로 PASI는 건선 증상이 치료에 얼마나 잘 반응 하는지를 결정하기 위해 치료 전과 후에 측정해 비교하는 건선 치료의 주요 지표로 활용됩니다.
Q. 보험과 산정특례 기준은 어떻게 다른가요?
A. 중증 건선 환자에게 처방되는 생물학적 제제는 조건에 따라 보험 적용 시 치료비 본인 부담률이 50~60%, 산정특례를 적용하는 경우에는 10%까지 경감됩니다. 우선, 보험 기준은 ▲3개월간의 전신치료제(메토트렉세이트, 사이클로스포린) 치료 또는 ▲3개월간의 광선(UVB, PUVA) 치료 중 한 가지를 받았음에도 BSA 10%, PASI 10점 이상인 경우에 인정됩니다.
산정특례 등록 기준은 전신치료제 및 광선치료 모두를 각각 3개월 동안 총 6개월을 받았음에도 불구하고 BSA 10%, PASI 점수 10점 이상인 경우에 적용됩니다. 만약 환자가 전신치료 중 부작용으로 치료를 지속할 수 없는 경우엔 전신 치료나 광선 치료 중 한가지 이상의 가능한 치료만 시도하고 그 기간이 총 6개월(24주)가 넘었음에도 BSA 10%, PASI 점수 10점 이상인 경우 산정특례를 인정합니다.
단, 전신치료제를 사용하는 3개월간 투약 중단기간이 2주(14일)을 넘지 않아야 하며 전신치료제를 한 가지 이상 사용한 경우 각각의 치료제가 사용된 기간을 합산한 누적기간으로 산정됩니다. 광선치료는 주당 2회의 빈도로 치료 중단기간이 2주를 넘지 않게 시행한 누적 24회 또는 48회의 치료 회수로 산정됩니다. 이 모든 치료는 산정특례 적용 시점으로부터 1년 이내에 시행한 치료만 인정합니다.
해당 조건을 충족하고 건강보험에 가입되어있는 중증 건선 환자는, 담당 의사가 서명한 ‘건강보험 산정특례 등록신청서’를 가까운 공단지사에 제출하거나 요양기관에 등록해 신청하면 됩니다.
Q. 생물학적 제제를 투여하다 다른 생물학적 제제를 투여해도 보험을 그대로 적용 받을 수 있나요?
A. 생물학적 제제들 간 약제 전환도 보험 적용을 받을 수 있습니다. 기존의 사용 제제가 효과가 없거나 부작용이 발생하여 더 이상 사용할 수 없을 때에 한하여 적용 받습니다.