수술 전·후 통합 관리로 합병증·입원 기간 줄여
국내선 일부 병원만 도입… 제도·수가 뒷받침 과제로
대장암이나 위암 등 주요 수술을 받으면 통증과 회복 부담으로 정상적인 식사와 보행, 일상 복귀까지 적잖은 시간이 걸린다. 이런 수술 후 회복 과정을 앞당기기 위해 수술 전부터 수술 후, 퇴원까지 치료 전 과정을 하나의 경로로 관리하는 ‘수술 후 회복 향상 프로그램(ERAS)’이 해외를 중심으로 주목받고 있다. ERAS는 1990년대 유럽 외과 분야에서 처음 제시된 개념으로, 이후 국제 학술단체인 ERAS Society가 수술 종류별 진료 지침을 마련하며 전 세계 여러 병원과 진료과에서 활용되고 있다. 현재 ERAS는 유럽과 북미 지역의 다수 병원을 중심으로 표준적인 수술 전후 통합 회복 관리 모델로 자리 잡고 있다. 반면 국내에서는 서울성모병원, 서울대병원, 분당서울대병원 등 소수의 상급종합병원을 중심으로 ERAS가 운영되고 있다. 이에 본지는 국내에서 실제로 ERAS를 시행하고 있는 의료진과 프로그램을 경험한 환자들을 만나, 제한적으로 도입된 ERAS가 임상 현장에서 어떻게 운영되고 있는지를 살펴봤다.
◇마약성 진통제·금식 줄여 회복 앞당겨
ERAS의 핵심은 환자의 회복을 방해하는 요인을 줄이고, 회복을 돕는 요소를 수술 전·중·후 각 단계에 맞춰 체계적으로 적용하는 데 있다. 수술 전 불필요하게 긴 금식을 피하고, 충분한 설명과 교육을 통해 환자의 불안과 스트레스를 완화하며, 영양 상태를 미리 평가해 수술을 견딜 수 있는 신체 상태를 갖추도록 돕는다. 분당서울대병원 마취통증의학과 구본욱 교수(ERAS 센터장)는 “현재 임상에서는 암 수술 환자, 특히 고령이거나 기저질환이 있는 환자에서 ERAS의 필요성이 더 크다”며 “수술 자체가 큰 신체적 부담이 되는 환자일수록 회복 과정을 표준화해 합병증을 줄이고, 회복 경로를 예측 가능하게 만드는 것이 중요하기 때문”이라고 말했다.
ERAS는 통증 관리 방식도 기존과 다르다. 통증 조절에 흔히 사용되는 오피오이드(마약성 진통제)는 강력한 진통 효과가 있지만, 호흡 저하와 과도한 진정, 변비, 어지러움, 장운동 저하 등 부작용이 동반될 수 있다. 이런 부작용은 조기 보행이나 기침·심호흡, 식사 재개 같은 회복 활동을 방해해 회복 속도를 늦출 수 있다. 분당서울대병원 외과 박영석 교수는 “이에 따라 ERAS에서는 비마약성 진통제를 중심으로 서로 다른 작용 기전을 가진 약제를 병합해 통증을 조절하는 ‘다중진통요법’을 기본 전략으로 사용한다”며 “필요할 경우에는 수술 종류에 따라 국소신경차단이나 말초신경차단과 같은 부위 진통 기법을 병행해, 오피오이드 사용을 최소화하면서도 환자가 움직일 수 있을 정도의 통증 조절을 목표로 한다”고 말했다.
ERAS를 운영하는 병원에서는 환자 회복 관리가 외래 단계부터 시작된다. 진단과 수술 계획 설명과 함께 수술 이후 회복 전반을 안내하는 상담이 이뤄지고, 환자가 참고할 수 있는 안내 자료와 교육 영상도 제공된다. 기존에는 수술 전날 자정부터 장시간 금식을 하는 경우가 많았지만, ERAS에서는 이런 관행적 장기 금식을 피한다. 장 준비가 필요한 환자라도 흡수가 쉬운 영양 음료를 섭취해 영양 상태를 유지하도록 한다. 대부분의 환자에서는 밥이나 빵 등 일반 고형식은 보통 수술 6시간 전까지, 물·차·탄수화물 음료 같은 맑은 음료는 수술 2시간 전까지 허용한다. 이는 수술 전 공복으로 인한 인슐린 저항성(인슐린이 잘 작용하지 않아 혈당이 잘 떨어지지 않는 상태)을 줄이기 위한 조치다.
수술 중에는 수액을 과도하게 투여하지 않고, 통증 조절과 체온 유지 등 여러 관리 요소를 동시에 적용한다. 수술 이후에는 약 4시간 금식한 뒤 물과 영양 음료부터 섭취를 시작해 비교적 빠르게 경구 식사로 전환하고, 수술 당일부터 보행과 호흡 운동 등 조기 활동을 시행한다.
통증을 참게 하는 방식이 아니라, 움직일 수 있을 정도로 통증을 조절한 상태에서 활동을 유도하는 것이 원칙이다. 서울성모병원 대장항문외과 이인규 교수는 “ERAS의 목표는 단순히 입원 기간을 줄이는 데 그치지 않는다”며 “합병증을 줄이고 기능 회복을 앞당기는 동시에, 환자가 체감하는 회복의 수준을 높이는 것이 핵심”이라고 말했다. 이어 “그 결과 퇴원이 빨라지고, 의료비 부담을 낮추는 효과로도 이어질 수 있다”고 했다.
◇환자 “식사·보행 빨라져 통증 완화”
실제 현장에서도 이런 회복 효과는 환자 사례를 통해 확인됐다. ERAS를 경험한 환자들은 식사 재개 시점과 보행 시작이 예상보다 빨랐다고 입을 모았다. 최근 대장암과 간 전이 수술을 동시에 받은 50대 여성 환자 A씨는 수술 당일 물과 영양음료부터 섭취를 시작했고, 다음 날에는 미음 등 연식을 먹기 시작했다. 이후 이틀째에는 일반식으로 전환됐다. 그는 “미음에서 일반식으로 넘어가는 과정이 너무 빨라 기억이 잘 나지 않을 정도였다”며 “대장과 간을 같이 수술했는데도 회복이 빨라 놀랐다”고 말했다. 수술 직후부터 호흡 운동과 침대에서 일어나는 연습을 시작했고, 이후 보행도 곧바로 이어졌다. A씨는 “겁이 많아 처음에는 병원에 최대한 오래 머물고 싶었다”며 “그런데 회복이 빨라 일주일도 되기 전에 퇴원을 권유받았다”고 말했다.
15년 전 위암 수술 경험이 있는 65세 남성 환자 B씨 역시 이번 대장 수술에서 회복 양상이 이전과 확연히 달랐다. B씨는 “예전 위암 수술 때는 수술 후 금식 기간이 길었고, 식사도 한참 뒤에야 시작했으며, 수술 직후에는 거의 움직이지 못했다”고 말했다. 이어 “의료진이 안내한 대로 따랐을 뿐인데, 예전과 달리 통증도 크지 않았고 소화 불편도 없었다”며 “퇴원도 예전보다 2~3일 정도 빨라졌다”고 덧붙였다.
이러한 환자들의 경험은 국내외 연구 결과와도 일치한다. 서울대병원 연구에서는 ERAS를 대장암 수술에 도입한 결과, 입원 일수가 평균 약 5일에서 3일로 단축되고 심각한 합병증 발생률과 재수술률이 모두 감소하는 등 주요 회복 지표가 유의하게 개선된 것으로 나타났다. 수술 후 재입원율 역시 줄어든 것으로 보고됐다. 또 미국 예일대와 컬럼비아대 연구팀이 주도한 2024년 메타분석에서는 ERAS 지침을 적용한 환자들이 전통적 회복 관리군과 비교해 입원 기간이 평균 약 1.9일 단축되고, 합병증 발생 위험도 낮아진 것으로 분석됐다.
◇보편화 위해 수가·다학제 병원 시스템 갖춰야
◇마약성 진통제·금식 줄여 회복 앞당겨
ERAS의 핵심은 환자의 회복을 방해하는 요인을 줄이고, 회복을 돕는 요소를 수술 전·중·후 각 단계에 맞춰 체계적으로 적용하는 데 있다. 수술 전 불필요하게 긴 금식을 피하고, 충분한 설명과 교육을 통해 환자의 불안과 스트레스를 완화하며, 영양 상태를 미리 평가해 수술을 견딜 수 있는 신체 상태를 갖추도록 돕는다. 분당서울대병원 마취통증의학과 구본욱 교수(ERAS 센터장)는 “현재 임상에서는 암 수술 환자, 특히 고령이거나 기저질환이 있는 환자에서 ERAS의 필요성이 더 크다”며 “수술 자체가 큰 신체적 부담이 되는 환자일수록 회복 과정을 표준화해 합병증을 줄이고, 회복 경로를 예측 가능하게 만드는 것이 중요하기 때문”이라고 말했다.
ERAS는 통증 관리 방식도 기존과 다르다. 통증 조절에 흔히 사용되는 오피오이드(마약성 진통제)는 강력한 진통 효과가 있지만, 호흡 저하와 과도한 진정, 변비, 어지러움, 장운동 저하 등 부작용이 동반될 수 있다. 이런 부작용은 조기 보행이나 기침·심호흡, 식사 재개 같은 회복 활동을 방해해 회복 속도를 늦출 수 있다. 분당서울대병원 외과 박영석 교수는 “이에 따라 ERAS에서는 비마약성 진통제를 중심으로 서로 다른 작용 기전을 가진 약제를 병합해 통증을 조절하는 ‘다중진통요법’을 기본 전략으로 사용한다”며 “필요할 경우에는 수술 종류에 따라 국소신경차단이나 말초신경차단과 같은 부위 진통 기법을 병행해, 오피오이드 사용을 최소화하면서도 환자가 움직일 수 있을 정도의 통증 조절을 목표로 한다”고 말했다.
ERAS를 운영하는 병원에서는 환자 회복 관리가 외래 단계부터 시작된다. 진단과 수술 계획 설명과 함께 수술 이후 회복 전반을 안내하는 상담이 이뤄지고, 환자가 참고할 수 있는 안내 자료와 교육 영상도 제공된다. 기존에는 수술 전날 자정부터 장시간 금식을 하는 경우가 많았지만, ERAS에서는 이런 관행적 장기 금식을 피한다. 장 준비가 필요한 환자라도 흡수가 쉬운 영양 음료를 섭취해 영양 상태를 유지하도록 한다. 대부분의 환자에서는 밥이나 빵 등 일반 고형식은 보통 수술 6시간 전까지, 물·차·탄수화물 음료 같은 맑은 음료는 수술 2시간 전까지 허용한다. 이는 수술 전 공복으로 인한 인슐린 저항성(인슐린이 잘 작용하지 않아 혈당이 잘 떨어지지 않는 상태)을 줄이기 위한 조치다.
수술 중에는 수액을 과도하게 투여하지 않고, 통증 조절과 체온 유지 등 여러 관리 요소를 동시에 적용한다. 수술 이후에는 약 4시간 금식한 뒤 물과 영양 음료부터 섭취를 시작해 비교적 빠르게 경구 식사로 전환하고, 수술 당일부터 보행과 호흡 운동 등 조기 활동을 시행한다.
통증을 참게 하는 방식이 아니라, 움직일 수 있을 정도로 통증을 조절한 상태에서 활동을 유도하는 것이 원칙이다. 서울성모병원 대장항문외과 이인규 교수는 “ERAS의 목표는 단순히 입원 기간을 줄이는 데 그치지 않는다”며 “합병증을 줄이고 기능 회복을 앞당기는 동시에, 환자가 체감하는 회복의 수준을 높이는 것이 핵심”이라고 말했다. 이어 “그 결과 퇴원이 빨라지고, 의료비 부담을 낮추는 효과로도 이어질 수 있다”고 했다.
◇환자 “식사·보행 빨라져 통증 완화”
실제 현장에서도 이런 회복 효과는 환자 사례를 통해 확인됐다. ERAS를 경험한 환자들은 식사 재개 시점과 보행 시작이 예상보다 빨랐다고 입을 모았다. 최근 대장암과 간 전이 수술을 동시에 받은 50대 여성 환자 A씨는 수술 당일 물과 영양음료부터 섭취를 시작했고, 다음 날에는 미음 등 연식을 먹기 시작했다. 이후 이틀째에는 일반식으로 전환됐다. 그는 “미음에서 일반식으로 넘어가는 과정이 너무 빨라 기억이 잘 나지 않을 정도였다”며 “대장과 간을 같이 수술했는데도 회복이 빨라 놀랐다”고 말했다. 수술 직후부터 호흡 운동과 침대에서 일어나는 연습을 시작했고, 이후 보행도 곧바로 이어졌다. A씨는 “겁이 많아 처음에는 병원에 최대한 오래 머물고 싶었다”며 “그런데 회복이 빨라 일주일도 되기 전에 퇴원을 권유받았다”고 말했다.
15년 전 위암 수술 경험이 있는 65세 남성 환자 B씨 역시 이번 대장 수술에서 회복 양상이 이전과 확연히 달랐다. B씨는 “예전 위암 수술 때는 수술 후 금식 기간이 길었고, 식사도 한참 뒤에야 시작했으며, 수술 직후에는 거의 움직이지 못했다”고 말했다. 이어 “의료진이 안내한 대로 따랐을 뿐인데, 예전과 달리 통증도 크지 않았고 소화 불편도 없었다”며 “퇴원도 예전보다 2~3일 정도 빨라졌다”고 덧붙였다.
이러한 환자들의 경험은 국내외 연구 결과와도 일치한다. 서울대병원 연구에서는 ERAS를 대장암 수술에 도입한 결과, 입원 일수가 평균 약 5일에서 3일로 단축되고 심각한 합병증 발생률과 재수술률이 모두 감소하는 등 주요 회복 지표가 유의하게 개선된 것으로 나타났다. 수술 후 재입원율 역시 줄어든 것으로 보고됐다. 또 미국 예일대와 컬럼비아대 연구팀이 주도한 2024년 메타분석에서는 ERAS 지침을 적용한 환자들이 전통적 회복 관리군과 비교해 입원 기간이 평균 약 1.9일 단축되고, 합병증 발생 위험도 낮아진 것으로 분석됐다.
◇보편화 위해 수가·다학제 병원 시스템 갖춰야
이처럼 ERAS는 입원 기간 단축과 합병증 감소 등 임상적 이점이 분명하지만, 국내에서는 아직 일부 상급종합병원을 중심으로 제한적으로 운영되고 있다. 가장 큰 이유로는 다학제 팀 구성과 병원 차원의 제도적 지원이 충분히 갖춰지지 않은 점이 꼽힌다. 외과·마취통증의학과·간호·영양·재활 등 여러 직종이 함께 참여해야 하는 구조상, 진료과 간 협력 체계를 만들고 이를 지속적으로 유지하는 것이 쉽지 않기 때문이다. 환자가 실제로 ERAS 프로토콜을 얼마나 잘 따르고 있는지 점검하는 이른바 ‘컴플라이언스(이행도) 관리 체계’를 구축하는 것도 현실적인 부담이다.
전문가들은 이 같은 구조적 한계를 넘기 위해서는 제도 차원의 지원이 필요하다고 강조한다. 이인규 교수는 “해외에서는 ERAS를 진료 표준으로 정착시키기 위해 수가 체계를 함께 마련하는 경우가 적지 않다”며 “실제로 대만에서는 ERAS 관련 진료가 급여 체계에 포함되면서 병원 현장에서 빠르게 확산했다”고 말했다. 국내에서도 제도 도입이 현장 확산으로 이어진 선례는 있다. 과거 영양지원팀(입원 환자의 영양 상태를 평가하고 맞춤 영양치료를 제공하는 다학제 전담팀)이 보험 적용을 받으면서 병원 내에 보편적으로 자리 잡은 사례다. 이 교수는 “ERAS 역시 입원 기간 단축과 합병증 감소, 의료비 절감 효과에 대한 근거가 축적되고 있는 만큼, 제도권 수가로 편입될 경우 병원들의 참여가 많이 늘어날 수 있다고 본다”며 “ERAS를 ‘연구 목적의 일부 환자 프로그램’이 아니라, 병원 전체 진료 체계 안에서 모든 수술 환자를 대상으로 운영되는 표준 시스템으로 전환하는 것이 가장 어렵지만 동시에 가장 중요한 과제”라고 했다.
ERAS 이행도를 체계적으로 관리하기 위한 전산 시스템과 전용 프로그램 구축도 과제로 꼽힌다. 환자의 식사 재개 시점, 보행 시작 여부, 통증 조절 상태 등 각 단계의 이행 상황을 실시간으로 확인하고 관리할 수 있는 시스템이 필요하다. 이 교수는 “이를 위해서는 병원 전자의무기록(EMR)과의 연동, 서버 구축과 유지 비용, 전담 인력 확보 등이 함께 따라야 한다”며 “의료진 개인의 관리에만 의존하기보다, 병원 차원의 정보시스템과 디지털 기반 관리 체계를 마련해야 ERAS를 안정적으로 운영할 수 있다”고 강조했다.
전문가들은 이 같은 구조적 한계를 넘기 위해서는 제도 차원의 지원이 필요하다고 강조한다. 이인규 교수는 “해외에서는 ERAS를 진료 표준으로 정착시키기 위해 수가 체계를 함께 마련하는 경우가 적지 않다”며 “실제로 대만에서는 ERAS 관련 진료가 급여 체계에 포함되면서 병원 현장에서 빠르게 확산했다”고 말했다. 국내에서도 제도 도입이 현장 확산으로 이어진 선례는 있다. 과거 영양지원팀(입원 환자의 영양 상태를 평가하고 맞춤 영양치료를 제공하는 다학제 전담팀)이 보험 적용을 받으면서 병원 내에 보편적으로 자리 잡은 사례다. 이 교수는 “ERAS 역시 입원 기간 단축과 합병증 감소, 의료비 절감 효과에 대한 근거가 축적되고 있는 만큼, 제도권 수가로 편입될 경우 병원들의 참여가 많이 늘어날 수 있다고 본다”며 “ERAS를 ‘연구 목적의 일부 환자 프로그램’이 아니라, 병원 전체 진료 체계 안에서 모든 수술 환자를 대상으로 운영되는 표준 시스템으로 전환하는 것이 가장 어렵지만 동시에 가장 중요한 과제”라고 했다.
ERAS 이행도를 체계적으로 관리하기 위한 전산 시스템과 전용 프로그램 구축도 과제로 꼽힌다. 환자의 식사 재개 시점, 보행 시작 여부, 통증 조절 상태 등 각 단계의 이행 상황을 실시간으로 확인하고 관리할 수 있는 시스템이 필요하다. 이 교수는 “이를 위해서는 병원 전자의무기록(EMR)과의 연동, 서버 구축과 유지 비용, 전담 인력 확보 등이 함께 따라야 한다”며 “의료진 개인의 관리에만 의존하기보다, 병원 차원의 정보시스템과 디지털 기반 관리 체계를 마련해야 ERAS를 안정적으로 운영할 수 있다”고 강조했다.