‘위고비’와 ‘마운자로’ 등 GLP-1 계열 비만 치료제 처방이 증가하는 가운데, 이들 약에 대한 건강보험 적용을 요구하는 목소리가 커지고 있다. 일각에서는 같은 비만 치료임에도 고도비만 수술만 보험 적용이 되는 점을 문제 삼기도 한다. 다만, 실제 비만 치료제에 보험이 적용되기까지는 급여 제도 개선, 선별 기준 마련 등과 같은 해결 과제들이 남아있다.
◇제약사 “현행 제도상 급여 적용 사실상 불가능”
건강보험심사평가원에 따르면, 현재까지 위고비·마운자로·삭센다 등 GLP-1 계열 약물 가운데 비만 적응증으로 급여를 신청한 사례는 없다. 제약사의 신청이 없으면 급여 적정성 평가나 재정 소요 추계 등 공식 심사 절차 자체가 시작되지 않아, 비만 치료제는 급여 여부를 판단하는 제도적 단계에 아직 진입하지 못한 상태다. 같은 성분의 마운자로와 오젬픽은 제2형 당뇨병 적응증에 한해 급여 절차가 진행 중이지만, 비만 적응증은 공식 검토가 이뤄지지 않고 있다.
개발사 측은 현행 건강보험 제도상 비만 약제 급여 논의가 성립되기 어렵다는 입장이다. A제약사 관계자는 "현재 제도에서는 비만과 관련된 합병증 치료나 일정 기준을 충족한 비만대사수술을 제외하면 모든 비만 진료와 약제 전반에 급여 적용이 사실상 불가능하다"며 "정책 환경 개선 없이는 비만 적응증 급여 논의 자체가 어렵다"고 말했다.
반면, 수술적 치료는 의약품과 달리 '의료행위'로 분류돼 정부가 급여 기준을 설정하는 방식으로 보험 적용을 받고 있다. 보건복지부 고시에 따르면 비만대사수술은 ▲체질량지수(BMI) 35 이상이거나 ▲BMI 30 이상이면서 ▲고혈압·당뇨병·수면무호흡증 등 동반 질환이 있는 경우 요양급여 대상이다. 성인이거나 골성장이 종료돼야 하며, 비수술적 치료로 효과를 보지 못한 경우에 한해 적용된다. 위 속에 풍선을 삽입해 식욕을 억제하는 위내 풍선 삽입술도 선별 급여 대상이다. ▲BMI 35~40이거나 ▲BMI 30~40이면서 합병증이 있는 경우 적용되며, 환자 본인 부담률은 80%다.
◇“급여 재검토 필요” vs “미용 목적 사용 우려”
비만 치료제 급여화 논의에서 가장 큰 쟁점은 대상자 규모와 재정 영향이다. 비만 치료제는 장기간, 경우에 따라 평생 투여가 필요할 수 있어 급여 기준을 어디에 두느냐에 따라 대상자가 급격히 늘어날 가능성이 크다. 국회예산정책처는 고령화 영향으로 건강보험 재정이 2026년 당기수지 적자로 전환되고, 2030~2031년에는 적립금이 고갈될 수 있다고 전망했다. 이런 상황에서 비만 치료제의 전면 급여화는 건강보험 재정에 상당한 부담을 줄 수 있다는 우려가 나온다.
의료계 내부에서도 의견이 엇갈린다. 급여화를 주장하는 의료진은 비만을 고혈압·당뇨병과 같은 만성질환으로 보고 치료 접근성을 높여야 한다는 입장이다. 에이치플러스 양지병원 김용진 비만당뇨센터장은 "초고도 비만 환자의 약물 치료가 급여에서 배제돼 온 점은 재검토가 필요하다"며 "수술 전·후 단계에서도 약물 치료는 예후 개선에 중요한 역할을 한다"고 말했다. 지샘병원 조영규 일반검진센터장(가정의학과 전문의) 또한 "비만을 질병이라고 말하면서 치료제는 외모 관리처럼 취급하는 것은 모순"이라며 "고혈압·당뇨 치료제가 급여 대상이라면 비만 치료제 역시 논의 대상이 돼야 한다"고 주장했다.
반면, 급여 확대에 따른 오남용 가능성을 경계하는 목소리도 있다. 고려대구로병원 가정의학과 박효진 교수는 "급여 적용 시 단순 미용 목적 사용이 늘어날 수 있다"며 "처방 기준과 생활 습관 중재, 모니터링 체계가 함께 구축돼야 한다"고 했다.
◇전면 급여 대신 ‘선별·단계적 적용’ 거론
전문가들은 비만 치료제의 전면 급여화보다는 고위험군을 중심으로 한 선별 급여나 단계적 적용이 현실적인 대안이라고 입을 모은다. 일정 기간 치료 효과를 평가해 급여 지속 여부를 결정하고, 동반 질환이 있는 환자로 대상을 제한하는 방식이다. 대한비만학회는 우선 BMI 35 이상이거나 BMI 30 이상이면서 합병증이 있는 환자, 비만대사수술 전·후 환자부터 급여 적용을 검토하고, 이후 소아·청소년이나 의료취약계층으로 확대하는 방안을 제안했다. 처방 의사 교육과 생활 습관 개선 프로그램 연계, 일정 수준 이상의 체중 감량을 급여 지속 요건으로 설계할 필요성도 강조했다. 조영규 센터장은 "BMI만으로 급여 기준을 설정하면 근육량이 많은 사람도 보험 혜택을 받는 왜곡이 발생할 수 있다"며 "고위험군 중심의 정교한 기준과 관리 체계가 전제돼야 사회적 우려와 재정 부담을 동시에 줄일 수 있다"고 말했다.
이러한 논의가 제도화되기 위해서는 제약사의 급여 신청이라는 절차적 전제가 필요하다. 심평원 관계자는 "약제 급여 논의는 제약사의 급여 결정 신청이 있어야 시작할 수 있으며, 신청이 접수될 경우 임상적 유용성과 재정 영향을 종합적으로 검토하게 된다"고 했다.
다만, 현재 비만 치료제 개발사들은 비만 적응증 급여 신청과 관련해 구체적인 일정이나 계획을 공개하지 않은 상태다. B제약사 관계자는 "아직 대외적으로 발표할 만한 내부 결정이나 정해진 방향은 없다"며 "국내 비만 환자들의 치료 환경 개선을 위한 방안을 내부적으로 검토 중이다"고 밝혔다.
한편, 해외에서도 비만 치료제의 전면 급여 적용은 드물다. 광범위한 급여 적용이 재정 부담과 오남용으로 이어질 수 있다는 판단에서다. 영국과 독일, 프랑스 등은 공공보험 차원에서 고위험 비만 환자에 한해 제한적으로 사용하고 있으며, 미국 역시 메디케어(노인 의료보험)는 비만 치료제를 원칙적으로 보장 대상에서 제외하고 민간 보험을 중심으로 제한적 보장이 이뤄지고 있다.
◇제약사 “현행 제도상 급여 적용 사실상 불가능”
건강보험심사평가원에 따르면, 현재까지 위고비·마운자로·삭센다 등 GLP-1 계열 약물 가운데 비만 적응증으로 급여를 신청한 사례는 없다. 제약사의 신청이 없으면 급여 적정성 평가나 재정 소요 추계 등 공식 심사 절차 자체가 시작되지 않아, 비만 치료제는 급여 여부를 판단하는 제도적 단계에 아직 진입하지 못한 상태다. 같은 성분의 마운자로와 오젬픽은 제2형 당뇨병 적응증에 한해 급여 절차가 진행 중이지만, 비만 적응증은 공식 검토가 이뤄지지 않고 있다.
개발사 측은 현행 건강보험 제도상 비만 약제 급여 논의가 성립되기 어렵다는 입장이다. A제약사 관계자는 "현재 제도에서는 비만과 관련된 합병증 치료나 일정 기준을 충족한 비만대사수술을 제외하면 모든 비만 진료와 약제 전반에 급여 적용이 사실상 불가능하다"며 "정책 환경 개선 없이는 비만 적응증 급여 논의 자체가 어렵다"고 말했다.
반면, 수술적 치료는 의약품과 달리 '의료행위'로 분류돼 정부가 급여 기준을 설정하는 방식으로 보험 적용을 받고 있다. 보건복지부 고시에 따르면 비만대사수술은 ▲체질량지수(BMI) 35 이상이거나 ▲BMI 30 이상이면서 ▲고혈압·당뇨병·수면무호흡증 등 동반 질환이 있는 경우 요양급여 대상이다. 성인이거나 골성장이 종료돼야 하며, 비수술적 치료로 효과를 보지 못한 경우에 한해 적용된다. 위 속에 풍선을 삽입해 식욕을 억제하는 위내 풍선 삽입술도 선별 급여 대상이다. ▲BMI 35~40이거나 ▲BMI 30~40이면서 합병증이 있는 경우 적용되며, 환자 본인 부담률은 80%다.
◇“급여 재검토 필요” vs “미용 목적 사용 우려”
비만 치료제 급여화 논의에서 가장 큰 쟁점은 대상자 규모와 재정 영향이다. 비만 치료제는 장기간, 경우에 따라 평생 투여가 필요할 수 있어 급여 기준을 어디에 두느냐에 따라 대상자가 급격히 늘어날 가능성이 크다. 국회예산정책처는 고령화 영향으로 건강보험 재정이 2026년 당기수지 적자로 전환되고, 2030~2031년에는 적립금이 고갈될 수 있다고 전망했다. 이런 상황에서 비만 치료제의 전면 급여화는 건강보험 재정에 상당한 부담을 줄 수 있다는 우려가 나온다.
의료계 내부에서도 의견이 엇갈린다. 급여화를 주장하는 의료진은 비만을 고혈압·당뇨병과 같은 만성질환으로 보고 치료 접근성을 높여야 한다는 입장이다. 에이치플러스 양지병원 김용진 비만당뇨센터장은 "초고도 비만 환자의 약물 치료가 급여에서 배제돼 온 점은 재검토가 필요하다"며 "수술 전·후 단계에서도 약물 치료는 예후 개선에 중요한 역할을 한다"고 말했다. 지샘병원 조영규 일반검진센터장(가정의학과 전문의) 또한 "비만을 질병이라고 말하면서 치료제는 외모 관리처럼 취급하는 것은 모순"이라며 "고혈압·당뇨 치료제가 급여 대상이라면 비만 치료제 역시 논의 대상이 돼야 한다"고 주장했다.
반면, 급여 확대에 따른 오남용 가능성을 경계하는 목소리도 있다. 고려대구로병원 가정의학과 박효진 교수는 "급여 적용 시 단순 미용 목적 사용이 늘어날 수 있다"며 "처방 기준과 생활 습관 중재, 모니터링 체계가 함께 구축돼야 한다"고 했다.
◇전면 급여 대신 ‘선별·단계적 적용’ 거론
전문가들은 비만 치료제의 전면 급여화보다는 고위험군을 중심으로 한 선별 급여나 단계적 적용이 현실적인 대안이라고 입을 모은다. 일정 기간 치료 효과를 평가해 급여 지속 여부를 결정하고, 동반 질환이 있는 환자로 대상을 제한하는 방식이다. 대한비만학회는 우선 BMI 35 이상이거나 BMI 30 이상이면서 합병증이 있는 환자, 비만대사수술 전·후 환자부터 급여 적용을 검토하고, 이후 소아·청소년이나 의료취약계층으로 확대하는 방안을 제안했다. 처방 의사 교육과 생활 습관 개선 프로그램 연계, 일정 수준 이상의 체중 감량을 급여 지속 요건으로 설계할 필요성도 강조했다. 조영규 센터장은 "BMI만으로 급여 기준을 설정하면 근육량이 많은 사람도 보험 혜택을 받는 왜곡이 발생할 수 있다"며 "고위험군 중심의 정교한 기준과 관리 체계가 전제돼야 사회적 우려와 재정 부담을 동시에 줄일 수 있다"고 말했다.
이러한 논의가 제도화되기 위해서는 제약사의 급여 신청이라는 절차적 전제가 필요하다. 심평원 관계자는 "약제 급여 논의는 제약사의 급여 결정 신청이 있어야 시작할 수 있으며, 신청이 접수될 경우 임상적 유용성과 재정 영향을 종합적으로 검토하게 된다"고 했다.
다만, 현재 비만 치료제 개발사들은 비만 적응증 급여 신청과 관련해 구체적인 일정이나 계획을 공개하지 않은 상태다. B제약사 관계자는 "아직 대외적으로 발표할 만한 내부 결정이나 정해진 방향은 없다"며 "국내 비만 환자들의 치료 환경 개선을 위한 방안을 내부적으로 검토 중이다"고 밝혔다.
한편, 해외에서도 비만 치료제의 전면 급여 적용은 드물다. 광범위한 급여 적용이 재정 부담과 오남용으로 이어질 수 있다는 판단에서다. 영국과 독일, 프랑스 등은 공공보험 차원에서 고위험 비만 환자에 한해 제한적으로 사용하고 있으며, 미국 역시 메디케어(노인 의료보험)는 비만 치료제를 원칙적으로 보장 대상에서 제외하고 민간 보험을 중심으로 제한적 보장이 이뤄지고 있다.
이 기사와 관련기사