"전이·재발 위험 높은 췌장암… 환자별 '맞춤형'으로 수술 전략 짜야"

췌장암은 조기 진단이 어렵고 전이가 빨라 예후가 불량한 암종(癌種)이다. 지난해 보건복지부와 중앙암등록본부가 발표한 국가암등록통계에 따르면, 지난 5년간(2018~2022년) 췌장암 5년 상대 생존율은 16.5%로 24개 암종 중 가장 낮았다. 최근 몇 년간 표적치료제, 면역항암제 등 효과적인 치료제가 등장하며 치료 선택의 폭이 넓어졌으나, 이 역시 췌장암에는 효과가 제한적이다. 췌장암 완치를 위해서는 암이 생긴 부위를 절제하는 수술적 치료가 필요하다. 삼성서울병원 간담췌외과 김홍범 교수는 "췌장암은 수술이 전제돼야 완치를 논할 수 있는 암"이라며 "환자에게 맞는 수술을 잘 선택해 안전하게 시행하고, 의료진 판단에 따라 수술 전후 항암이나 방사선 등 추가 치료를 진행한다"고 말했다.

복잡한 췌장 구조… 수술 난도 높아

췌장은 해부학적으로 복잡한 장기다. 복부 깊숙이 위(胃) 뒤쪽에 위치했으며, 십이지장과 연결되고 주변으로는 비장과 문맥·간동맥·상장간막정맥·동맥 등 주요 혈관과 인접해 있다. 암이 생겨도 발견하기 까다로운 위치인 데다, 주변 장기와 혈관으로 빠르게 침윤하는 공격적인 특성이 있다.

췌장암 병기는 수술 후 확인되는 '병리학적 병기'와 진단 당시 영상 정보를 바탕으로 나누는 '임상 병기'로 구분된다. 임상 병기의 경우 췌장 주변 주요 혈관과 장기의 관계를 고려해 ▲절제(수술) 가능 췌장암 ▲경계성 절제 가능 췌장암 ▲국소 진행 췌장암 ▲전이성 췌장암 네 가지로 분류한다. 이 중 절제 가능 췌장암이 전체의 약 20%를 차지한다. 과거에는 수술이 어렵다고 여겨진 경계성 절제 가능 췌장암이나 국소 진행 췌장암 환자도 현재는 수술 전 항암·방사선 치료를 시행해 종양 크기를 줄이는 방식으로 수술 가능성을 높이고 있다. 최근 전체 췌장암 환자 중 수술이 시행되는 비율은 25~30%다.

췌장암 수술은 고도의 술기가 필요하다. 췌장 위치 자체가 복잡한 데다, 여러 소화 경로가 만나는 구조적 특성상 고려해야 할 요소가 많다. 수술 중 췌장 누공, 혈관 파열 등으로 인해 대량 출혈이 발생할 위험도 있다. 특히 췌장 수술 중 가장 고난도로 꼽히는 '췌십이지장절제술'은 췌장과 십이지장, 담도, 담낭 등을 복합 절제해야 하며, 문합 부위도 세 곳에 달한다. 췌장과 소장을 연결할 때는 췌장액이 새어 나오지 않도록 직경 약 1㎜의 가느다란 췌관을 잇는 미세 작업도 필요하다.

김홍범 교수는 "간에서 내려온 담즙은 담도를 따라 췌장 머리 안쪽을 지나 십이지장으로 들어가고, 위에서 내려온 음식물과 췌장에서 분비된 소화효소도 같은 부위에서 합류한다"며 "이 부위에 생긴 종양을 제거하면 담즙 통로, 음식물 이동로, 췌장 소화액 배출로가 함께 끊어지기 때문에 담도와 소장, 췌장과 소장, 위와 소장을 다시 연결하는 재건 과정이 필수다"고 말했다.

환자에게 가장 적합한 수술 시행

과거에는 배를 크게 절개해 수술하는 개복 수술이 중심이었으나, 최근에는 환자 부담을 덜기 위한 최소 침습 수술을 주로 진행한다. 수술 부위에 여러 개의 구멍을 뚫는 복강경 수술이나 로봇 수술은 통증·출혈이 적고 합병증 위험 또한 낮아 환자 회복 속도가 빠르다. 다만, 암이 주변 장기와 혈관에 침범했거나 염증이 심한 경우에는 개복 수술이 필요하다.

의료진은 환자에게 가장 유리한 방식을 택한다. 로봇 수술 중에서도 난도가 높은 췌십이지장절제술은 복강경으로 절제한 뒤 로봇으로 문합하는 방식과 처음부터 끝까지 로봇으로 진행하는 방식으로 나뉜다. 모두 로봇으로 진행하는 수술은 정교한 조작이 가능해 안전성이 높고, 복강경과 로봇이 융합된 방식은 필요시 즉시 개복 수술로 전환하기 유리하다. 췌장암 환자는 수술 중 예상보다 심한 염증이 드러나는 일이 많아 개복 전환이 불가피한 경우가 있는데, 로봇으로 수술을 시작하면 결국 개복 수술로 끝나더라도 로봇 수술료를 부담해야 한다. 복강경과 로봇 융합 방식은 로봇을 쓰기 전 개복 여부를 판단해 환자 부담을 줄일 수 있다. 김홍범 교수는 "각각의 장단점이 뚜렷하기 때문에 우열을 따지기보다 환자에게 최적의 전략이 되는 접근법을 선택하는 게 중요하다"고 말했다.

췌장암은 한 진료과의 판단만으로 치료 전략이 결정되지 않고 진단 과정부터 수술, 항암·방사선 치료, 수술 후 관리, 추적 관찰까지 모든 단계가 균형을 이뤄야 한다. 수술 뒤에도 다른 암보다 합병증 위험이 높아 추적 관찰 빈도가 잦고, 문제 발생 시 즉각적인 조치가 필요하다. 다학제 협업이 얼마나 안정적으로 이뤄지는지, 환자가 병원에 얼마나 쉽게 접근할 수 있는지 등이 치료의 중요한 변수로 작용한다.

수술 후 췌장효소제 복용 중요

췌장암 예후를 개선하려면 환자의 노력도 뒷받침돼야 한다. 췌장 수술을 하면 암과 함께 췌장 조직이 제거되면서 소화 효소를 분비하는 외분비 기능과 혈당 조절을 돕는 호르몬인 인슐린을 생성하는 내분비 기능이 저하된다. 식욕 부진, 소화·흡수장애로 체중 또한 수술 전보다 10~15% 감소한다. 음식물 소화·흡수를 돕는 췌장효소제를 꾸준히 복용하고, 근감소를 막기 위해 규칙적인 신체활동을 하며 단백질을 충분히 포함한 균형 잡힌 식단을 유지할 필요가 있다. 김 교수는 "수술 직후 췌장 기능 저하나 스트레스 등에 의해 당뇨병 등 혈당 문제가 발생할 수 있으므로, 지속적인 혈당 관리도 필수다"고 말했다.

향후 췌장암 치료는 계속해서 환자 편의성에 초점을 맞춰 발전할 전망이다. 췌장암 진단·치료·예후 예측에 AI(인공지능)를 접목한다면 더 정확한 환자별 맞춤형 치료 전략을 구사할 수 있을 것으로 기대된다. 어떤 환자에게 선행 항암이 필요한지, 최적의 수술 시점은 언제인지 등을 결정하는 데 필요한 근거를 제시하는 식이다. 김홍범 교수는 "환자 임상 정보와 CT·MRI 데이터를 활용한 췌장암 재발 예측 AI 모델을 개발하는 연구를 진행했다"며 "데이터가 쌓이면 암 치료 전반에서 근거 기반의 대응이 일상화될 것이다"고 했다.