의사 지시로 입원했는데 보험금 지급 불가? “손해보험 분쟁 90%는 지급 문제”

60대 남성 A씨는 지난해 10월, 관상동맥조영술을 받은 후 주치의로부터 관상동맥 죽상경화증으로 진단받았다. 보험사에 심장질환 관련 진단보험금을 청구했는데 보험사는 유의미한 혈관 협착 소견이 없어 단순 가슴 통증으로 확인되고, 약관에 없는 관상동맥의 협착 정도가 50%를 넘어야 죽상경화증 진단이 가능하다며 보험금 지급을 거절했다.

50대 여성 B씨는 지난해 9월 회전근개봉합술을 받고 의사의 지시에 따라 입원 치료를 받은 후 실손입원보험금 등을 청구했다. 그런데 보험사는 동시감정을 시행해 입원치료가 불필요했다며 보험금 지급을 거절했다. 이처럼 손해보험 소비자분쟁의 10건 중 9건이 보험금 지급과 관련된 것으로 나타났다.

지난 9일, 한국소비자원에 따르면 2022년부터 올해 상반기까지 접수된 손해보험 피해구제는 총 2천459건으로, 연평균 약 700건 수준이었다. 이 가운데 보험금 관련 분쟁이 2165건(88%)으로 대부분을 차지했다. 연도별로는 2022년 87.2%, 2023년 87.1%, 2024년 88.8%, 올해 상반기 90%로 비중이 오히려 높아지는 흐름이다.

연령별로는 40∼60대가 1829건(74.4%)으로 집중됐으며, 특히 50대(716건·29.1%) 비중이 가장 높았다. 보험 종류별로는 실손보험이 1034건(42%)으로 가장 많았고, 건강보험(874건·35.5%)을 포함하면 의료·진단비 관련 분쟁이 전체의 77.5%를 차지했다.

신청 사유별로는 보험금 미지급이 1579건(64.2%)으로 가장 많았고, 보험금액 산정 불만(501건·20.4%), 계약 전·후 알릴 의무 위반(160건·6.5%), 장해·상해 등급 적용 불만(85건·3.4%)이 뒤를 이었다.

피해구제 신청 가운데 합의로 종결된 비율은 28.1%(690건)에 그쳤다. 보험사별로는 메리츠화재해상보험이 피해구제 신청 465건으로 가장 많았고, 현대해상화재보험(452건), DB손해보험(359건)이 뒤를 이었다. 계약 규모를 고려한 보유계약 100만 건당 피해구제 신청 건수는 흥국화재해상보험이 44.3건으로 가장 많았다.

8개 주요 손해보험사의 평균 합의율은 28.3%로 낮은 수준이었는데 특히 현대해상화재보험은 23.2%로 가장 낮았다. 합의율이 가장 높은 사업자는 삼성화재해상보험(31.1%)으로 나타났다.

소비자원은 소비자에게 비급여 등 고가의 치료를 받기 전 가입한 보험사의 심사기준을 꼼꼼히 확인하고 보험금 지급과 관련한 병원 관계자의 설명을 확약으로 오해하지 말며 객관적인 근거자료를 마련해 분쟁 발생에 대비하라고 당부했다.