[이게뭐약] 중증 아토피피부염 생물학적 제제
한국릴리의 레브리키주맙 성분 중증 아토피피부염 신약 '엡글리스'가 내달부터 급여 적용을 받는다. 이로써 항생제·전신 면역억제제로 치료 효과를 3년 이상 보지 못한 중증 환자들은 생물학적 제제(주사제) 3종을 모두 보험 급여 적용을 받아 사용할 수 있게 됐다. 다만, 세 약끼리 교체 투여가 불가능하다는 점은 여전히 풀어야 할 숙제다.
◇‘듀피젠트’ 등장 후 아토피 치료법 변화
생물학적 제제를 사용하기 전까지는 사이클로스포린과 같은 '전신 면역억제제'를 아토피피부염 치료에 사용해왔다. 그러나 환자들의 삶의 질을 높이기에는 역부족이었다. 가려움증·피부염과 그로 인한 수면 장애, 피로감, 대인 관계 위축, 우울·불안 등 신체·정신적 문제가 해결되지 않았다. 치료를 위해서는 주된 원인인 '제2형 면역 염증 반응'만을 선택적으로 억제하는 게 중요한데, 피부 면역을 전반적으로 억제하다 보니 치료 효과가 낮았다. 특히 장기간 투여할 경우 신장 기능 저하나 고혈압 등 부작용 우려가 있어, 고용량 또는 2년 이상 장기간 사용이 어려웠다.
생물학적 제제는 2010년대 중반 '듀피젠트(성분명 두필루맙)'가 처음 등장하면서 연구가 더 활발하게 이뤄지기 시작했다. 생물학적 제제 또한 결막염·홍반 등의 부작용이 있기는 하나, 투약을 중단해야 할 만큼 심각하지 않아 전신 면역억제제 대비 안전성 우려도 적다고 평가받는다.
세브란스병원 피부과 박창욱 교수는 “생물학적 제제의 등장으로 치료 효과가 향상되고, 전신 면역억제에 따른 부작용은 줄었다”며 “환자의 특성을 고려한 맞춤 치료가 가능해졌다”고 말했다.
◇초기 효과는 ‘JAK 억제제’, 장기간 안전성은 ‘생물학적 제제’
현재 중증 아토피피부염에서 가장 효과가 좋다고 알려진 약은 염증 발생 경로를 직접 차단하는 ‘표적 치료제’다. 주사제인 생물학적 제제와 먹는 약인 JAK(야누스 키나제) 억제제가 있다.
생물학적 제제의 경우 초기 효과는 JAK 억제제 대비 떨어지나, 오래 쓸수록 효과가 좋아지고 안전성 면에서도 더 우수하다. 중증 아토피피부염 치료제는 억제하는 면역 경로가 많을수록 부작용이 더 심해지는 경향이 있는데, 생물학적 제제는 차단하는 면역 경로가 IL(인터루킨)-13 또는 IL-4로 한정돼 있기 때문이다. 특히 장기간 치료가 기본인 질환 특성상 오래 투여하기에는 생물학적 제제가 더 유리하다고 평가받는다. 주로 암을 앓았던 적이 있거나, 고혈압이 있거나, 나이가 많아 부작용에 민감한 환자들에게 생물학적 제제가 권장된다.
JAK 억제제의 경우 아토피피부염의 또 다른 발생 요인인 Th(면역 T세포 아형)-17, Th-22 등의 염증 경로도 함께 억제해 초기 치료 효과가 더 좋은 경향이 있다. 약제마다 용량이 다양해 증상에 따라 투여 용량을 조절하는 것도 가능하다. 다만, 65세 이상 고령층과 암 환자는 감염, 혈전증, 지질 이상, 간 기능 이상 등의 부작용에 대한 주의가 필요하다.
경북대병원 피부과 장용현 교수는 "생물학적 제제는 초반에는 치료 반응이 JAK 억제제보다 조금 더 늦게 나타나지만 점차 치료 반응이 올라간다"며 "안전성 측면에서는 JAK 억제제보다 선택적인 치료이기 때문에 장기적으로 쓰기에는 좀 더 안전하다"고 말했다. 이어 장 교수는 "JAK 억제제는 초기 효과가 좋고, 약제마다 용량이 15mg부터 200mg까지 다양해 증상에 따라 용량 조절이 용이하다"며 "환자의 상태에 맞게 약제를 선택하는 것이 중요하다"고 말했다.
◇동반 질환에는 듀피젠트, 넓은 투여 간격에는 아트랄자·엡글리스
국내에서 사용할 수 있는 중증 아토피피부염 생물학적 제제는 사노피 '듀피젠트', 레오파마코리아 '아트랄자(성분명 트랄로키누맙)', 한국릴리 엡글리스가 있다. 세 약제는 모두 아토피 피부염을 유발하는 염증 경로인 'IL-13'을 차단하지만, 세부 기전은 조금씩 다르다.
듀피젠트는 IL-4과 IL-13이 결합하는 수용체인 'IL-4 수용체 알파'를 억제해 치료 효과를 낸다. IL-13은 주로 피부 염증 반응에 영향을 미치고, IL-4는 전신 염증 반응에 더 많은 영향을 미친다. 천식·비부비동염 등 다른 면역질환을 함께 앓는 아토피피부염 환자에게 효과적이다. 처방 경험과 장기 데이터가 가장 많고, 생물학적 제제 중 유일하게 6개월 이상 소아에게도 사용 가능하다.
아트랄자와 엡글리스는 IL-13을 집중적으로 차단해 피부 염증 반응을 치료한다. 투약 간격이 계속 2주인 듀피젠트 대비 초기 16주 이후부터는 4주 간격으로 투여할 수 있어 환자들의 편의성이 더 높다. 특히 아트랄자는 효과가 나타나는 속도는 듀피젠트보다 느리지만, 상대적으로 결막염 발생률이 낮다는 보고가 있다. 엡글리스는 IL-13을 좀 더 강력하게 억제한다고 알려져 있어 빠른 초기 효과를 기대할 수 있는 것으로 나타났다. 다만, 엡글리스는 지금까지 비급여로 사용돼 왔기 때문에 실제 사용 경험이 더 필요하다.
◇"제제 간 교차투여 환영… 계열 내 교체투여도 필요"
중증 아토피피부염 치료제는 지난 3월부터 급여 기준이 일부 개정돼 환자들의 치료 접근성이 높아졌다. 예를 들어 기존에는 첫 약으로 듀피젠트를 사용한 후 효과가 없어 린버크로 바꿀 경우 두 번째 약에 대해서는 환자가 비용을 전액 부담해야 했으나, 급여 기준 변경 이후에는 생물학적 제제와 JAK 억제제 간 교체 투여에 대한 보험 급여가 인정됐다.
장용현 교수는 “급여 기준 개선 덕분에 초기에 JAK 억제제를 통해 증상을 빠르게 개선하고, 효과가 부족하거나 안전성에 문제가 있는 환자들은 생물학적 제제로 변경하는 방향으로 처방 경향이 바뀔 가능성도 있다”고 말했다.
다만, 듀피젠트에서 아트랄자로 바꾸거나, 린버크에서 시빈코로 바꾸는 등 같은 계열 간 교체 투여는 급여가 인정되지 않는다. 의료계에서는 계열 내 교체투여 또한 치료 환경 개선을 위해 급여 기준 개정이 필요하다고 보고 있다. 고령자처럼 안전성 우려로 인해 JAK 억제제 투여가 어려운 환자는 생물학적 제제 내에서 효과에 따라 교체 투여가 필요할 수 있어서다.
박창욱 교수는 "동일 계열 내 약제 교체 투여의 급여 제한은 임상 현장에서 치료 지속성 확보에 장애가 되기도 한다"며 "이러한 제한이 완화돼야 한다는 점은 학계 전반에서도 큰 공감대를 이루고 있다"고 말했다.
◇‘듀피젠트’ 등장 후 아토피 치료법 변화
생물학적 제제를 사용하기 전까지는 사이클로스포린과 같은 '전신 면역억제제'를 아토피피부염 치료에 사용해왔다. 그러나 환자들의 삶의 질을 높이기에는 역부족이었다. 가려움증·피부염과 그로 인한 수면 장애, 피로감, 대인 관계 위축, 우울·불안 등 신체·정신적 문제가 해결되지 않았다. 치료를 위해서는 주된 원인인 '제2형 면역 염증 반응'만을 선택적으로 억제하는 게 중요한데, 피부 면역을 전반적으로 억제하다 보니 치료 효과가 낮았다. 특히 장기간 투여할 경우 신장 기능 저하나 고혈압 등 부작용 우려가 있어, 고용량 또는 2년 이상 장기간 사용이 어려웠다.
생물학적 제제는 2010년대 중반 '듀피젠트(성분명 두필루맙)'가 처음 등장하면서 연구가 더 활발하게 이뤄지기 시작했다. 생물학적 제제 또한 결막염·홍반 등의 부작용이 있기는 하나, 투약을 중단해야 할 만큼 심각하지 않아 전신 면역억제제 대비 안전성 우려도 적다고 평가받는다.
세브란스병원 피부과 박창욱 교수는 “생물학적 제제의 등장으로 치료 효과가 향상되고, 전신 면역억제에 따른 부작용은 줄었다”며 “환자의 특성을 고려한 맞춤 치료가 가능해졌다”고 말했다.
◇초기 효과는 ‘JAK 억제제’, 장기간 안전성은 ‘생물학적 제제’
현재 중증 아토피피부염에서 가장 효과가 좋다고 알려진 약은 염증 발생 경로를 직접 차단하는 ‘표적 치료제’다. 주사제인 생물학적 제제와 먹는 약인 JAK(야누스 키나제) 억제제가 있다.
생물학적 제제의 경우 초기 효과는 JAK 억제제 대비 떨어지나, 오래 쓸수록 효과가 좋아지고 안전성 면에서도 더 우수하다. 중증 아토피피부염 치료제는 억제하는 면역 경로가 많을수록 부작용이 더 심해지는 경향이 있는데, 생물학적 제제는 차단하는 면역 경로가 IL(인터루킨)-13 또는 IL-4로 한정돼 있기 때문이다. 특히 장기간 치료가 기본인 질환 특성상 오래 투여하기에는 생물학적 제제가 더 유리하다고 평가받는다. 주로 암을 앓았던 적이 있거나, 고혈압이 있거나, 나이가 많아 부작용에 민감한 환자들에게 생물학적 제제가 권장된다.
JAK 억제제의 경우 아토피피부염의 또 다른 발생 요인인 Th(면역 T세포 아형)-17, Th-22 등의 염증 경로도 함께 억제해 초기 치료 효과가 더 좋은 경향이 있다. 약제마다 용량이 다양해 증상에 따라 투여 용량을 조절하는 것도 가능하다. 다만, 65세 이상 고령층과 암 환자는 감염, 혈전증, 지질 이상, 간 기능 이상 등의 부작용에 대한 주의가 필요하다.
경북대병원 피부과 장용현 교수는 "생물학적 제제는 초반에는 치료 반응이 JAK 억제제보다 조금 더 늦게 나타나지만 점차 치료 반응이 올라간다"며 "안전성 측면에서는 JAK 억제제보다 선택적인 치료이기 때문에 장기적으로 쓰기에는 좀 더 안전하다"고 말했다. 이어 장 교수는 "JAK 억제제는 초기 효과가 좋고, 약제마다 용량이 15mg부터 200mg까지 다양해 증상에 따라 용량 조절이 용이하다"며 "환자의 상태에 맞게 약제를 선택하는 것이 중요하다"고 말했다.
◇동반 질환에는 듀피젠트, 넓은 투여 간격에는 아트랄자·엡글리스
국내에서 사용할 수 있는 중증 아토피피부염 생물학적 제제는 사노피 '듀피젠트', 레오파마코리아 '아트랄자(성분명 트랄로키누맙)', 한국릴리 엡글리스가 있다. 세 약제는 모두 아토피 피부염을 유발하는 염증 경로인 'IL-13'을 차단하지만, 세부 기전은 조금씩 다르다.
듀피젠트는 IL-4과 IL-13이 결합하는 수용체인 'IL-4 수용체 알파'를 억제해 치료 효과를 낸다. IL-13은 주로 피부 염증 반응에 영향을 미치고, IL-4는 전신 염증 반응에 더 많은 영향을 미친다. 천식·비부비동염 등 다른 면역질환을 함께 앓는 아토피피부염 환자에게 효과적이다. 처방 경험과 장기 데이터가 가장 많고, 생물학적 제제 중 유일하게 6개월 이상 소아에게도 사용 가능하다.
아트랄자와 엡글리스는 IL-13을 집중적으로 차단해 피부 염증 반응을 치료한다. 투약 간격이 계속 2주인 듀피젠트 대비 초기 16주 이후부터는 4주 간격으로 투여할 수 있어 환자들의 편의성이 더 높다. 특히 아트랄자는 효과가 나타나는 속도는 듀피젠트보다 느리지만, 상대적으로 결막염 발생률이 낮다는 보고가 있다. 엡글리스는 IL-13을 좀 더 강력하게 억제한다고 알려져 있어 빠른 초기 효과를 기대할 수 있는 것으로 나타났다. 다만, 엡글리스는 지금까지 비급여로 사용돼 왔기 때문에 실제 사용 경험이 더 필요하다.
◇"제제 간 교차투여 환영… 계열 내 교체투여도 필요"
중증 아토피피부염 치료제는 지난 3월부터 급여 기준이 일부 개정돼 환자들의 치료 접근성이 높아졌다. 예를 들어 기존에는 첫 약으로 듀피젠트를 사용한 후 효과가 없어 린버크로 바꿀 경우 두 번째 약에 대해서는 환자가 비용을 전액 부담해야 했으나, 급여 기준 변경 이후에는 생물학적 제제와 JAK 억제제 간 교체 투여에 대한 보험 급여가 인정됐다.
장용현 교수는 “급여 기준 개선 덕분에 초기에 JAK 억제제를 통해 증상을 빠르게 개선하고, 효과가 부족하거나 안전성에 문제가 있는 환자들은 생물학적 제제로 변경하는 방향으로 처방 경향이 바뀔 가능성도 있다”고 말했다.
다만, 듀피젠트에서 아트랄자로 바꾸거나, 린버크에서 시빈코로 바꾸는 등 같은 계열 간 교체 투여는 급여가 인정되지 않는다. 의료계에서는 계열 내 교체투여 또한 치료 환경 개선을 위해 급여 기준 개정이 필요하다고 보고 있다. 고령자처럼 안전성 우려로 인해 JAK 억제제 투여가 어려운 환자는 생물학적 제제 내에서 효과에 따라 교체 투여가 필요할 수 있어서다.
박창욱 교수는 "동일 계열 내 약제 교체 투여의 급여 제한은 임상 현장에서 치료 지속성 확보에 장애가 되기도 한다"며 "이러한 제한이 완화돼야 한다는 점은 학계 전반에서도 큰 공감대를 이루고 있다"고 말했다.