실손보험 청구 5년 새 58% 증가… 지급 거절 덩달아 늘어, 가입자 혜택 줄었다

가입자가 4000만명에 이르는 실손의료보험의 청구 건수가 급증한 것으로 나타났다. 그런데 보험 가입자가 받는 혜택의 규모는 오히려 줄어 실손보험에 대한 정부의 관리가 강화돼야 한다는 지적이 제기됐다.

실손보험은 주로 급여 항목 자기 부담금과 비급여 항목을 보장한다. 이로 인해 고가의 비필수적, 비급여 진료에 대한 문턱이 지나치게 낮아져 건보재정을 위협한다는 지적이 꾸준히 제기돼 왔다. 실손보험은 성형외과, 피부과 등 비급여 수익 구조가 좋은 인기 과목으로의 ‘의사 쏠림 현상’을 유발해 필수 의료 붕괴를 가속화하는 요인이기도 하다. 

16일, 국민의힘 서명옥 의원이 금융감독원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 지난해 기준 실손보험 가입자의 총 청구 건수는 1억6614만 건에 달했다. 이는 5년 전인 2019년(1억532만건)에 비해 57.7%p 증가한 수치다.

주목할 점은 최근 들어 실손보험 가입자가 납부하는 보험료가 가입자가 받는 보험 혜택을 초과해 의료비 부담까지 가중시키는 요인이 되고 있다는 것이다. 서명옥 의원이 금융감독원으로부터 제출받은 자료를 분석한 결과에 따르면, 실손보험사는 2019~2021년 보험료 수익보다 지급 보험금이 더 많았으나 2022년부터는 이 추세가 역전된 것으로 드러났다. 2022년에는 지급 보험금보다 보험료 수익이 3017억원 더 많았고, 지난해에는 3616억원으로 불어났다.

보험금 부지급 건수와 금액도 늘어나는 추세다. 2019년 실손보험 부지급 건수는 총 2만9507건, 부지급 총액은 143억원이었는데, 지난해에는 부지급 건수 7만563건, 부지급 총액은 215억원에 달했다.

현행법상 실손보험은 금융위원회가 소관하는 ‘보험업법’에만 근거를 두고 있다. 이에 대해, 서명옥 의원은 “현재의 실손의료보험은 의학적으로 불필요한 과잉 진료를 유발해 의료 체계를 교란시키는 요인이 됐다”며 “국민 건강을 책임지는 주무부처인 복지부가 실손보험 관리에 있어서 보다 직접적인 역할을 해야 할 것”이라고 말했다.

한편, 지난 21대 국회에서는 실손보험에 대한 보건당국의 통제를 강화하기 위해 ‘공사보험 연계법(국민건강보험법 개정안, 보험업법 개정안)’이 발의된 바 있으나 국회 문턱을 넘지 못했다.