서울대병원 흉부외과 김경환 교수
김경환 1998년부터 서울대병원 흉부외과 교수로 재직 중이다. 2002년부터 1년 6개월간 미국 오하이오주 클리블랜드 클리닉 심장센터에서 임상연구 전임의로 연수했다. 심장판막 수술의 대가로, 대동맥의 병든 판막을 제거하고 인공판막을 장착해 수술시간을 절반가량 줄인 ‘신속 대동맥판막치환술’을 국내에서 가장 적극적으로 하고 있다. 이를 바탕으로 2017년 5월 아시아 최초로 신속 대동맥판막치환술에 대한 프록터(proctor, 수술법을 전파·관리·감독하는 국제적 전문가) 자격을 취득했다. 심장의 승모판막이 헐거워지거나 찢어져 잘 안 닫히는 경우에는 승모판막을 잘라내고 금속판막 등을 삽입해야 하는데, 원래 환자의 판막을 꿰매 보존하는 수술법인 ‘승모판막 성형술’을 시행하는 국내 몇 안 되는 의사다. 성공률도 100%에 가깝다. 대동맥에서 뇌로 가는 혈관이 붙어 있는 대동맥궁이 늘어나 수술을 해야 하는 경우 뇌혈관을 보호하면서도 안전하게 수술하는 법에 대한 다양한 노하우를 가지고 있다. 최소침습 심장 수술에 대해서도 관심이 많아 서울대병원 최초로 로봇으로 심장 수술을 시행한 바 있다. 대한흉부외과학회 전산위원, 고시위원, 간행위원을 역임하였고, 대한흉부외과학회·미국흉부외과학회·유럽흉부외과학회·아시아흉부심장혈관외과학회·대한심장학회 정회원이다.
심장을 여는 수술에 대한 환자들의 부담감이 큰 것이 사실입니다. 최근 시술 술기 분야의 발달로 많은 수술이 시술로 대체되고 있는데, 심장 수술은 어떤 방향으로 발전을 하고 있나요. 안전성과 효과는 높아지고 있나요.
수술 장비가 개발되고 의사들의 술기가 발전하면서 심장 수술은 상처를 최소화하는 최소침습 수술, 심장의 정지 시간을 줄여 수술 위험과 합병증 위험을 낮추는 방향으로 발전하고 있습니다. 수술의 질이 높아지면서 중증도 높은 심장질환자나 고령에서도 심장 수술이 가능해졌습니다.
고령에는 ‘체력’이 약해 심장 수술이 어렵다고 하는데요, 심장 수술이 가능한 신체적인 조건에는 어떤 것들이 있나요.
불과 20년 전만 하더라도 60세의 젊은 환자도 심장 수술하는 것을 꺼렸습니다. 그러나 심장을 정지시키는 기술 진화, 심장 마취법의 발달, 수술법의 발달, 중환자 관리의 개선, 수술 후 체계적 관리, 영양관리 등이 개선됨에 따라 심장 수술은 거의 모든 환자가 가능하다고 보면 됩니다. 80대 이상 고령의 노인에게도 심장 수술이 일반화된 시대라고 할 수 있습니다. 전신마취가 가능한 신체 상태라면 심장 수술을 할 수 있습니다.
심장은 한시도 쉬지 않고 끊임없이 박동을 하고 있고, 심장 안에는 혈액이 흐르고 있어 심장 수술이 쉽지 않을 것 같습니다.
심장 수술을 하기 위해서는 심장을 정지시키고 혈액을 비운 뒤 수술해야 합니다. 과거에는 심장이 잠시라도 멈추면 장기와 세포에 산소 공급이 안 돼 사망하기 때문에 심장 수술은 불가능의 영역이었습니다. 그러나 1953년 심장과 폐의 기능을 대신하는 인공심폐기가 개발되면서 심장을 멈추고도 수술이 가능해졌습니다. 인공심폐기는 현재 ‘에크모(ECMO)’라고도 불리며, 허벅지 정맥에서 혈액을 빼내 이산화탄소를 제거하고 허벅지 동맥에산소를 주입한 혈액을 주입하는 장치입니다. 심장이 멈춰도 심장의 기능을 대신할 수 있게 되면서 심장 수술이 획기적으로 발전할 수 있었습니다. 의사들은 ‘수술시간’에 대한 부담을 덜고 수술에집중할 수 있게 됐습니다. 국내 심장 수술은 1950년대 말부터 세브란스병원, 서울대병원, 경북대병원 등에서 시작됐습니다.
많은 사람들이 심장 수술은 위험하다고 생각하고 있습니다.
심장 수술을 한다고 하면 ‘심장을 멈춘다’, ‘가슴과 뼈를 30cm 이상 크게 연다’, ‘중환자실에 가게 된다’ 등의 이유로 막연한 두려움을 갖는 경우가 많습니다.수술은 무조건 위험하고 시술은 안전하다는 생각을 갖는 경우도 많습니다. 그러나 이는 잘못된 생각입니다. 심장 수술을 할 때 심장을 멈추더라도 인공심폐기가 발전하면서 사망률과 합병증 위험이 크게 줄었습니다. 심장 수술에 의한 사망률은 조기에 적절한 환자를택한다면 1% 이하로 낮출 수 있습니다. 심장 수술을 해도 일반적으로 7~10일이면 퇴원을 하고, 일상으로 복귀가 가능합니다. 심장 수술이 위험하다는 생각은 심장 수술에 대해 잘 몰라서 하는 얘기입니다. 심장 수술은 수술을 받는 환자의 컨디션이 무엇보다 중요합니다. 80~90세 노인이라고 해도 전신 마취할 만큼 건강하다면 심장 수술을 받을 수 있습니다.
심장 수술을 받아야 하는 대표적인 질환에는 어떤 것이 있나요.
심장 수술은 심근경색 환자에게 시행하는 관상동맥우회로술(관상동맥이 막힌 부위를 피해 다리 혈관 등을 새롭게 이식해 혈류 공급을 원활하게 하는 수술), 심장 판막이 딱딱하거나 찢어져 제 기능을 못하는 판막질환자에게 하는 심장판막 수술(병든 판막을 떼내고 금속판막이나 돼지 등에서 얻은 판막을 이식하는 수술, 혹은 찢어진 판막을 꿰매는 판막성형술), 대동맥 안쪽이 찢어진 대동맥 박리나 대동맥이 늘어난 대동맥류 환자에게 시행하는 대동맥 수술(병든 대동맥을 인조 혈관으로 대체하는 수술) 등이 있습니다. 그러나 꼭 한 가지 질환 때문에 수술을 하는 것은 아닙니다. 심장병 환자의 상당수는 여러 질환을 같이 가지고 있습니다. 심장 기능이 떨어져 급사 위험이 높은 말기심부전 환자에게 시행하는 뇌사자 심장이식 수술도 한 해 100건 이상 이뤄지고 있습니다.
심장 수술은 언제 해야 하나요.
심장 수술은 기본적으로 시술로 해결이 안 될 때 시행합니다. 예를 들어 심근경색 환자는 심장 스텐트 시술을 우선적으로 고려해야 하지만, 심장 혈관이 막힌 곳이 여러 곳이거나 막힌 정도가 심해 시술이 어렵다고 판단되면 수술을 해야 합니다. 판막질환의 경우는 심장 수술을 할 만큼 체력이 뒷받침이 되지 않은 고령의 노인만 시술(허벅지 동맥을 통해 카테터를 넣어 인공 판막으로 갈아끼우는 시술)을 합니다. 판막 시술은 간편하지만, 시술 후 합병증이 발생하면 사망 위험이 높습니다. 병든 판막을 완전히 제거할 수 없어 판막 주위로 피가 새는 누출 위험이 있어 시술 시 신중한 결정이 필요합니다. 수술 할 정도의 체력이 된다면 판막질환은 수술이 완치법입니다.
최근 대한심장학회에서 한국은 OECD 국가 중에 스텐트 시술을 많이 한다는 분석이 있었습니다. 환자 입장에서도 시술이 부담이 적어 시술을 선호합니다만, 무리하게 스텐트 시술을 강행했을 때어떤 문제가 생길 수 있는지요.
OECD 국가의 경우 심근경색에 있어 관상동맥우회로 수술과 심장 스텐트 시술건수의 비율은 1대 5이지만, 우리나라는 1대 30으로 심장 스텐트 시술을 압도적으로 많이 합니다. 많은 사람들이 심장 수술은 위험하다는 생각 때문에 시술을 선호하는 것으로 분석됩니다. 그러나 수술이 필요할 때는 수술을 해야 근본적인 치료가 됩니다. 무리한 스텐트 시술은 수술마저 불가능하게 해 환자에게 회복의 기회를 없앨 수 있어 신중한 판단이 필요합니다. 실제로 수술이 필요한 많은 환자들이 본인들도 모르는 사이 시술을 해서 문제가 생기게 됩니다.
심장 수술에도 로봇을 적용할 수 있게 됐습니다.
다른 수술과 마찬가지로 심장 수술도 가급적 절개를 최소화하는 방향으로 발전하고 있습니다. 대표적인 것이 로봇을 이용한 심장 수술입니다. 심장 수술을 하려면 목부터 명치까지 가슴을 째야 하지만, 로봇을 이용하면 배나 옆구리에 구멍 2~3개만 뚫고 기구를 넣어 심장에 접근해 심장을 절개하고 꿰매는 등의 수술을 할 수 있습니다. 이로 인해 출혈·감염·통증을 크게 낮출 수 있습니다. 수술 후 회복도 빠릅니다. 또한 로봇을 이용하면 시야가 확대되고 손떨림을 최소화할 수 있습니다. 이러한 최소침습 심장 수술은 수술 후 일상으로 복귀를 빨리해야 하는 환자나 가슴에 절개 흉터가 남는 것을 꺼리는 환자들에게 유용합니다.
로봇 심장 수술은 어떤 질환에 시도해볼 수 있으며, 어떤 장점이 있나요.
심장 판막 중에서도 승모판막이 헐거워지거나 찢어져 잘 안 닫히는 ‘승모판막 폐쇄부전증’ 환자가 판막 성형수술을 할 때, 선천적으로 좌우 양 심방 사이의 벽(중격)에 구멍이 있는 ‘심방중격결손증’ 환자가 수술해야 할 때 주로 시도합니다.
심장 수술을 받은 사람은 앞으로 어떻게 생활 관리를 하면서 살아야 하나요.
감염에 유의해야 합니다. 치과 치료, 이비인후과 치료, 외과 수술같이 감염 위험이 높은 치료를 할 때에는 반드시 주치의와 상의가 필요합니다. 복용하는 약이 다른 약과 상호작용이 있을 수 있으므로 감기약 등 다른 투약이 필요할 때도 전문적인 복약상담이 필요합니다. 금속판막 등 인공판막을 가진 경우는 관리에 더 신경을 써야 합니다. 그리고 무엇보다 자신이 어떤 병으로 어떤 수술을 받았는지 충분히 이해해야 하고 의료진은 환자의 이해를 돕도록 최선을 다해야 합니다.
국내 심장 수술을 전문으로 하는 흉부외과 의사 수가 적고, 그만큼 실력 있는 흉부외과 의사가 줄어들고 있다는 지적이 있는데요. 이에 대한 교수님의 의견을 듣고 싶습니다.
어려운 일을 하기 싫어하는 사회 풍조, 전문가에 대한 가치를 충분히 인정하지 않는 사회적 분위기가 흉부외과 의사가 줄어드는 이유인 것 같습니다. 다른 외과 수술도 유사하지만, 특히 심장 수술의 경우 수술 난도가 높아도 같은 수술법에 대해서는 같은 수술료만 발생합니다. 이렇게 되면, 전문가가 되어도 고난도 수술이나 치료법은 점점 피하게 돼 환자가 피해를 입을 수 있습니다. 수술을 오래하고, 밤새 수술 해도 아무런 보상이 없거나 수술하는 의사에 대하여 책임만 증가하는 의료제도 때문에 흉부외과 의사가 점점 줄어들고 있습니다. 심장은 생명을 다루는 중요한 장기이고, 인구 고령화로 환자가 점점 늘고 있어 심장 수술에 대한 존경과 애착을 가진 의학도는 점점 늘어나야 합니다. 저를 비롯한 많은 전문가들이 노력해야 하고 국가적 제도도 이를 뒷받침 해주어야 합니다.
심장판막질환
심장판막이 딱딱해지거나 협착이 되는 심장판막질환이 늘고 있는데 이유는 무엇인가요.
심장판막은 혈액이 우심방→우심실→좌심방→좌심실→대동맥으로 나갈 때 판막이 열렸다 닫히면서 심장 내에서 혈액이 역류하지 않고 한쪽 방향으로 흐르도록 해주는 심장 밸브 같은 역할을 합니다. 심장에는 승모판막·삼천판막·대동맥판막·폐동맥판막의 네 개가 있습니다. 심장판막질환은 크게 두 가지로 나뉩니다. 판막에 칼슘이 침착해 딱딱해지거나 좁아지는 것(판막협착증), 판막이 헐거워지거나 찢어지는 것(판막폐쇄부전)입니다. 심장 판막은 하루에 10만 번 열렸다 닫히므로 마치 소모품처럼 나이 들어 많이 쓰면 얇아져 찢어질 수 있습니다. 최근 인구가 고령화되면서 심장판막질환이 늘고 있습니다. 특히 혈액의 압력이 센 대동맥판막과 승모판막에 주로 병이 생깁니다.
판막질환은 어릴 때 용혈성 연쇄상구균 감염 질환인 류마티스열을 앓고 수십 년에 걸쳐 판막이 두꺼워지고 협착이 돼서 발생하는 경우가 있다고 들었습니다. 이런 감염질환은 흔하게 발생하는 질환인가요.
어릴 때 감기나 편도선염을 자주 앓은 사람에게 심장판막질환이 나타날 수 있습니다. 류마티스열은 판막질환의 주요 원인입니다. 용혈성 연쇄상구균에 의한 염증인 류마티스열은 소아기에 편도선염으로 나타나는 경우가 많습니다. 이때 심근염, 심내막염, 심한 관절염 등을 동반하는데, 심근이나 심내막에 염증이 생기기 시작하면 오랜 시간 동안 판막에 기형이 일어납니다. 류마티스열은 경제 수준이 낮고 건강 관리 시스템이 잘 되어 있지 않은 후진국에서 많이 발생합니다. 한국은 류마티스열에 의한 판막질환이 점점 감소하고 있습니다.
심장판막질환 중에 흔한 대동맥판막협착증은 매년 환자가 15% 증가하고 있다고 하는데, 대동맥판막협착증은 어떠한 질환인가요.
대동맥판막은 심장과 대동맥 사이에 있으며 혈액이 좌심실로 역류하는 것을 막아주는 역할을 합니다. 대동맥 판막이 좁아지면 심장은 온몸에 피를 원활히 이동시키기 위해 심장은 더욱 더 강하게 수축하고 시간이 흐를수록 심장근육은 비대해집니다. 이 때문에 심장 기능 이상이 발생하고 호흡 곤란, 흉통 및 실신 등의 증상이 나타나다가 급사할 수 있습니다. 대동맥판막협착증은 우리나라 노인 약 10%가 앓고 있을 정도로 흔합니다. 그러나 초기 단계에서는 증상이 없어 청진, 심장초음파 등으로 인한 진단까지 이어지는 경우는 드물어서 문제입니다. 일본은 제도적으로 65세가 넘어가면 나라에서 심장 CT 등을 찍게 해 판막질환 등을 쉽게 진단하고 있습니다. 우리도 이런 제도적 지원을 통해 판막질환의 발견율을 높여야 합니다.
선천적으로 판막에 이상이 있는 경우도 있다고 들었습니다.
대동맥판막은 3개의 엽(이파리)으로 구성돼 열렸다 닫히는데, 태어날 때부터 대동맥 판막이 2개만 있는 이엽성 대동맥 판막을 가진 사람이 있습니다. 이엽성 대동맥 판막은 전 국민의 2% 내외에 있다고 추정되고 있습니다. 선천적으로 이엽성 대동맥 판막을 갖고 태어난 사람 중 25%가 40대 이후 치명적인 대동맥판막질환으로 진행해 증상이 없이 살다가 급사를 합니다. 이엽성대동맥 판막은 심각한 질병으로 진행하기 전까지 발견이 안 된다는 것이 문제입니다. 우리나라 인구를 고려하면 적어도 10만~15만 명은 대동맥 판막 기형으로 인해 수술을 해야 하지만, 실제 수술하는 사람은 10분의 1밖에 안 되는 상황입니다.
판막질환이 있으면 어떤 증상이 나타납니까.
호흡곤란이 대표적인 증상입니다. 처음에는 심한 운동을 하거나 움직일 때만 숨이 차다가 점차 병이 진행되면 안정 시에도 숨이 가쁩니다. 똑바로 누워서 잠들기 어려울 수도 있습니다. 그 밖에 가슴이 답답하거나 흉통, 부정맥, 어지러움, 실신 등의 증상이 있을 때도 판막질환을 의심할 수 있습니다. 심장판막질환은 초기에 증상이 없으며 숨차고 가슴이 답답하거나 어지럼 등의 증상이 있으면 이미 심각한 상태입니다.
판막질환은 자신이 그 병을 앓는지 모르는 경우가 많다고 합니다. 판막질환자가 아무런 치료를 받지 않으면 향후 어떤 문제가 발생하나요.
우리 몸의 장기에 구조적 이상이 생겨도 일상생활에 바로 무리가 오는 경우는 드뭅니다. 심장도 마찬가지입니다. 판막이 딱딱하고 좁아지는 판막협착증이나 판막이 헐거워져 혈액이 새는 판막폐쇄부전증이 생겨도 심장은 나름대로 병적 상황에 적응하며 증상이 나타나는 것을 최대한 억제합니다. 그러다가 심장 기능에 문제가 생기는심부전 등이 오면 호흡곤란 등의 증상이 나타나고, 결국 급사할 수도 있습니다.
판막질환은 어떤 검사를 통해 진단을 하나요.
기본적으로 청진이 중요합니다. 그리고 심장초음파를 해봐야 합니다. CT도 도움이 됩니다. 그러나 심장초음파나 심장CT는 쉽게 하는 검사가 아니므로, 엑스레이 검사상 심장 비대가 관찰이 되면 심장판막질환을 의심하고 검사를 받아야 합니다.
판막질환은 언제 수술해야 하나요.
치료는 초기라면 숨참·흉통 등의 증상을 가라앉히는 약물치료를 합니다. 그러나 판막이 심하게 좁아지는 협착, 헐거워서 혈액이 심장에서 역류하는 심한 폐쇄부전, 부정맥을 동반할 경우, 대동맥질환이 동반된 경우 등에는 수술을 고려해야 합니다. 심장판막질환자가 증상이 있으면 수술을 고려해야 합니다. 증상이 없는 경우라도 급사 위험이 있는 경우라면 수술해야 합니다.
수술 시 금속판막이나 돼지나 소의 조직으로 만든 조직판막을 사용한다고 들었는데, 각각 언제 사용하나요.
승모판막의 경우 판막을 꿰매는 등 환자 자신의 판막을 보존할 수 있으면 인공판막을 갈아끼우는 수술을 하지 않습니다. 대동맥 판막도 보존 수술이 확대되는 추세입니다. 이런 보존 수술이 어렵다고 판단이 되면 환자의 판막을 제거하고 금속판막이나 조직판막으로 바꾸는 수술을 합니다. 금속판막과 조직판막은 각각의 장단점이 있습니다. 금속판막은 수명이 영구적이지만 혈전 위험 때문에 와파린이라는 항응고제를 평생 먹어야 합니다. 조직판막은 와파린은 안 먹어도 되지만 수명이 15년 내외로 한정돼 있어 70세 이상으로 고령인 사람은 조직판막, 이보다 젊은 연령에서는 금속판막을 고려해야 합니다.