“대장암 환자 20% 진단 시 4기… 정기적인 내시경검사 중요합니다”

국제암연구소 발표(2012년 기준)에 따르면 한국은 대장암 발병률 세계 1위 국가이다. 최근에는 대장암 사망률(10만 명당 16.5명)이 10년 새 73% 급증했고 처음으로 위암 사망률(10만 명당 16.2명)을 앞질렀다. 과거 대장암은 미국이나 유럽 사람에게 많이 발병하는 암으로 알려졌지만, 대장암이 한국인을 가장 위협하는 암이 된 것이다. 대장암의 원인과 치료에 대한 최신 지견을 듣기 위해 국내 대장암 명의로 손꼽히는 아주대병원 대장항문외과 서광욱 교수를 만났다.

대장암 증가

국제암연구소에 따르면 한국은 대장암 발생률이 세계 1위 국가인데요. 이렇게 대장암이 급증한 이유는 무엇인가요.

한국인은 수십 년 사이에 생활습관이 급격하게 바뀌었습니다. 동물성 지방을 많이 섭취하는 식단으로 바뀌었고, 이제는 짧은 거리도 차를 이용하고, 농사 같은 육체노동을 하던 생활에서 이제는 주로 의자에 앉아서 작업을 하고 있습니다. 이런 변화 때문에 대장암이 급격하게 증가하고 있습니다. 실제로 역학 조사에 따르면 하루에 2000보 이하를 걷는 좌식 생활을 하거나, 포화지방산이 많이 함유된 동물성 지방을 과도하게 섭취하는 것은 대장암 발생을 촉진하는 것으로 밝혀지고 있습니다. 또한 대장 내시경검사가 확대되면서 대장암 발견이 늘어난 측면도 있습니다.

대장암 사망률 역시 증가하고 있습니다. 최근 발표된 2016년 통계청 자료에 따르면 대장암 사망률은 2006년 10만 명당 12.8명에서 2016년 16.5명으로 늘었습니다. 반면에 위암은 2006년 21.9명에서 2016년 16.2명으로 감소세에 있는데요. 이런 변화가 나타나는 이유는 무엇인가요.

위암의 경우 조기 진단율이 높아져 전체적인 암 사망률은 확실히 감소했습니다. 그러나 대장암의 경우는, 비록 대장 내시경검사가 확대됐다고 하더라도 아직 위 내시경만큼 보편화되지 않았습니다. 대장 내시경은 검사 전 장 정결(세척)의 어려움 등으로 많은 사람들이 거부감을 가지고 있습니다. 이로 인해 위암에 비해 조기 발견율이 떨어지고, 아직도 대장암 환자의 절반 이상은 진행된 상태에서 발견이 되고 있습니다.

대장암 중에서도 결장암과 직장암의 발생 비율에 대해 알려주세요.

대장의 길이는 평균적으로 150cm 정도인데, 항문에서 약15cm 되는 마지막 부분을 직장이라 하고, 그 윗부분 (약135cm)을 결장이라 부릅니다. 결장은 상행결장, 횡행결장, 하행결장으로 나뉩니다. 전체 대장암 중에 15%가 직장암이고 나머지가 상행결장, 횡행결장, 하행결장에서 발생합니다. 결장 중에서는 하행결장에서 암 발생 빈도가 가장 낮습니다.

대장암 원인

대장암은 다른 암에 비해 식습관의 영향이 큰 암인가요? 잘못된식습관이 암 발병에 얼마나 기여하나요.

위와 대장은 소화관이고, 음식이 지나다니는 통로이기 때문에 음식이 암 발생에 영향을 줄 것이라고 추정합니다. 그러나 사람을 대상으로 하는 임상시험을 시행하기가 어려워 잘못된 식습관이 암 발병에 얼마나 기여하는지 정확하게 알지 못합니다.

대장암 원인으로 알려진 붉은 살코기, 고칼로리·고지방 음식, 술·담배 등이 각각 어떻게 대장암을 유발하는지 알려주시기
바랍니다.

대규모 임상연구에서, 비교적 일관되게 대장암과의 연관성이 나타나고 있는 요인은 두 가지입니다. 하나는 좌식 생활, 다른 하나는 술입니다. 좌식 생활의 의미는 하루에 2000보 이하로 적게 걷는 상황을 말합니다. 술은 대사 과정에서 알데하이드 복합물질이 몸에 축적되는데, 이는 대표적인 대장암 유발 물질로 알려져 있습니다. 미국암학회에서는 소량의 음주로도 대장암을 촉진시킬 수 있다고 발표한 바 있습니다.

최근 노인인구가 많아지면서 고기(단백질) 섭취의 중요성을 강조하는 전문가가 많습니다. 그러나 대장암의 주요 원인 중 하나가 바로 붉은 고기를 섭취하는 것인데요. 대장암 예방을 위해서는 붉은 고기를 가급적 적게 먹는 것이 좋나요.

‘대장암에 붉은 고기가 안 좋다’ 이렇게 단순하게 받아들이고 고기를 먹지 말아야지라고 결심하는 사람들이 적지 않습니다. 붉은 고기에는 단백질, 철분 등 우리 몸에 반드시 필요한 영양소가 담겨 있습니다. 채식 위주의 식사를 하는 사람들은 빈혈까지는 아니더라도 육식을 하는 사람들보다 혈색소가 낮은 것은 분명합니다. 따라서 대장암 예방을 위해 붉은 고기를 안 먹어야 한다고 이해하기보다 육식 위주의 편식을 하지 않고 여러 영양소와 식품을 골고루 먹어야 한다고 이해해야 합니다.

변비가 대장암에 미치는 영향은 어떻습니까? 변비가 대장암 위험을 높인다고 할 수 있을까요.

변비가 대장암의 중요한 증상일 수는 있지만, 만성변비가 대장암을 일으킨다는 연구결과는 없습니다.

대장암 발병에 가족력은 얼마나 많은 영향을 미치나요?

대장암은 다른 암보다 가족력이 많은 영향을 미칩니다. 특히 직계가족 중에 대장암이나 위암 같은 소화기암에 걸린 환자가 있는 경우에는 가족력이 없는 사람에 비해 대장암에 걸릴 확률이 3~5배나 됩니다.

대장암 가족력이 있는 사람은 대장내시경을 일찍 받아야 하나요.

일반적으로 대장암을 조기 발견하려면 50세가 되는 해부터 5년 간격으로 내시경검사를 받아야 합니다. 가족 중 대장암 환자가 있으면 내시경을 40세부터 받아야 합니다.

대장암의 10%는 유전성 대장암이라고 하는데요. 유전성 대장암은 어떻게 진단을 하나요.

유전성 대장암으로 진단하기 위해서는 특정 유전자의 태생적인 이상(돌연변이)을 확인해야 합니다. 가족력은 태생적으로 유전자 이상이 관찰되지 않더라도 가계에 대장암 환자가 많다는 의미로 유전성보다 넓은 의미입니다.

유전성 대장암은 크게 두 가지입니다. 대장 전체에 수천개 이상의 용종이 발생하면서 이 용종들이 다발성으로 암으로 진행하는 경우(가족성 용종증에서 발병한 대장암)와, 한두 개의 용종이 발생하고 거기서 대장암이 발생하는 경우(유전성 비용종성 대장암)입니다. 두 가지 모두 공통적으로 비교적 젊은 나이에(전자는 30대, 후자는 50대 이전) 대장암이 발병하고, 대장암뿐 아니라 다른 장기에서도 암이 발생한다는 특징이 있습니다.

유전성 대장암이 더 치명적인가요.

유전성 대장암이라고 예후가 더 나쁘지 않습니다. 유전성 비용종성 대장암의 경우 오히려 예후가 더 좋다고 알려져 있습니다.

대장암 증상

대장암 환자 중에 증상이 있는 경우는 얼마나 되나요.

대장암도 다른 암들과 마찬가지로 초기에는 증상이 없거나 매우 경미합니다. 일반적으로 암의 크기가 일정 크기 이상으로 자라나야 증상이 나타나게 됩니다. 대장 중에서 상행결장, 횡행결장까지를 전체 대장의 절반이라고 하고, 그다음 부분인 하행결장과 S결장, 직장이 나머지 절반이라고 했을 때, 위쪽 절반(근위부 대장)과 아래쪽 절반(원위부 대장)의 증상에 차이가 있습니다. 근위부 대장은 직경이 훨씬 크기 때문에 암 덩어리가 커질 때까지 특별한 증상이 나타나지 않는 반면에, 원위부 대장은 직경이 작아서(3~4cm) 덩어리가 금방 대장을 막을 수 있습니다. 대장이 막히게 되면 근위부든 원위부든 변비가 오게 되며, 적체됐던 대변이 어느 정도 시간이 경과되면서 설사를 통해 배출돼 변비와 설사가 자주 반복되는 증상이 나타나게 됩니다. 대변의 변화를 살피는 것이 가장 좋습니다.

대장암의 대표 증상이 혈변입니다. 암으로 인한 혈변과 치질 등 다른 원인으로 인한 혈변의 차이점을 알려주세요.

대장에 암이 있으면 대변이 지나가는 정도의 작은 접촉만으로도 쉽게 출혈을 일으켜 혈변이 발생할 수 있습니다. 이때 대변의 색깔이 다른데, 근위부 대장암인 경우에는 출혈된 피가 항문에 이르는 동안 핏속의 헤모글로빈(혈색소) 성분이 분해되어 대변이 검게 나타나게 됩니다. 반면에 원위부 대장암인 경우는 혈색소가 분해될 시간이 없이 바로 나오게 되므로 배변 후에 피가 살짝 묻어나옵니다.

치핵으로 인한 출혈은 피가 솟구치며 변기가 빨갛게 될 정도로 심합니다. 대장암으로 인한 출혈은 휴지에 묻어나오는 정도거나 대변에 살짝 보이는 정도이지 변기가 물들 정도로 출혈되는 경우는 드뭅니다.

혈변 외에 다른 대장암 증상에는 어떤 것이 있을까요.

변비와 설사, 출혈이 대장암의 대표적인 증상이지만 이밖에도 소화불량을 호소할 수도 있고, 복부 불편감, 원인 모를 오심, 구토 등과 같은 증상이 있을 수 있습니다. 특히 빈혈의 원인을 찾다가 대장암이 발견되는 경우도 드물지 않습니다.

대장암 진단

대장암을 확실히 가려낼 수 있는 진단법은 바로 대장 내시경인데요. 대장 내시경을 누가 언제 받아야 되는지 알려주세요.

먼저 가계도를 그려봅니다. 위로 3~4대, 아래로 1~2대까지 가계도를 그린 다음, 위암이나 대장암에 걸린 사람이 하나도 없다면, 대장암 가족력이 없는 축복받은 유전자를 가진 것입니다. 이런 사람은 50세 이후 5년에 한 번씩 대장 내시경검사를 하면 됩니다. 첫 검사에서 용종이 발견됐고 그 용종이 대장암과 연관이 있는 용종이라면 2년에 한 번씩 검사를 받아야 합니다.

만일 가계도를 그려 대장암 환자가 있는 것이 확인되면 40세부터 대장 내시경검사를 해볼 것을 권합니다. 이때는 용종이 발견되든 아니든 2~3년 간격으로 검사를 받아야 합니다.

대장 내시경으로도 대장암을 놓치는 사례가 있나요? 있다면 어느 경우인지 알려주세요.

대장 내시경검사는 위 내시경검사와 달리 장 정결이라는 힘든 처치가 필요합니다. 위 내시경은 전날 밤 금식만 하면 되고, 위가 30~40cm밖에 안 되며, 검사도 5~10분이면 끝이 납니다. 그러나 대장은 150cm나 되고 수많은 주름이 있어 장 정결이 되지 않고 대장 속에 대변이 남아 있게 되면 진단율이 떨어질 수 있습니다.

대장암은 위암에 비해 조기 발견이 잘 안 되고 있다는 지적이 많습니다. 위암의 경우 조기 발견률이 60.3%인 반면에 대장암은 38.1%로 절반 가까이 낮은데요. 그 이유에 대해 알려주세요.

대장 내시경은 장내 세척을 위해 쓴 약을 먹고 설사하는 과정이 고통스러워 검사를 꺼리는 경우가 많습니다. 그러나 대장 내시경은 암을 발견하는 것뿐만 아니라 용종을 제거함으로써 대장암을 예방하는 효과도 큽니다. 모든 대장암은 용종의 단계를 거치기 때문입니다.

대장암은 어느 장기로 전이가 잘 되나요.

대장암은 혈관, 림프절, 복막을 통해 전이가 됩니다. 암세포가 혈관을 통해서 몸에 퍼지는 혈액 전이가 가장 많고, 간·폐·뼈·부신·뇌 등에 흔히 전이가 발생합니다. 이렇게 다른 장기에 전이가 된 경우는 4기 암이라고 하는데, 실제 대장암으로 진단된 전체 환자의 약 20%의 환자가 이미 진단받을 때 4기인 상태입니다. 또한 대장암 근치 절제술을 시행한 후에 20~40%에서 재발을 경험하는데, 이때도 간과 폐에서 재발이 잘 됩니다.

대장 내시경과 조직검사를 통해 대장암이 확진이 되면 병원에서는 어떤 추가적인 검사를 시행하나요.

일단 대장암으로 확진되었다면, 맨 먼저 복부와 흉부의 CT 촬영을 해야 합니다. 전이가 가장 잘 되는 장기는 간과 폐이기 때문에, 배와 가슴을 CT로 확인하는 것입니다.

대장암 치료

개복수술, 복강경수술, 내시경절제술은 각각 언제 할 수 있는 건가요? 또 각 수술의 장단점에 대해 알려주세요.

대장암의 치료는 현재까지 암덩이를 떼어내는 것만이 완치를 기대할 수 있는 유일한 방법입니다. 약으로 치료한다거나 방사선을 이용하는 방법은 보조 수단일 뿐입니다. 먼저 내시경절제술은 배를 여는 수술이 아니고 내시경으로 암을 제거하는 시술입니다. 상피내암(점막 상피층에 국한해서 존재하는 암)인 경우 시도해볼 수 있습니다. 그러나 내시경 절제 후에 떼어낸 암 조직을 다시 검사했을 때 암세포가 표피층을 뚫고 들어갔다면 크기나 모양에 관계없이 침윤성 암으로 간주하고 대장의 일부를 절제하는 수술을 추가적으로 받아야 합니다.

수술은 암이 있는 대장의 일부를 자르는 것을 말합니다. 개복수술과 복강경수술이 있습니다. 개복수술은 흉터가 크게 남지만 의사가 수술할 때 손 움직임에 제한을 받지 않는 장점이 있습니다. 복강경수술은 배에 몇 개의 구멍을 뚫고 수술을 하다 보니 수술 의사의 행동에 제약이 따르지만 흉터가 적어 회복 기간이 빠를 수 있습니다. 많은 사람들이 복강경수술은 진화된 수술이고 개복수술은 과거의 수술이라고 생각하는데, 그렇지 않습니다. 꼭 개복수술을 해야 할 때도 많습니다. 예를 들어 비만하고 대장을 많이 절제해야 하는 사람, 다른 장기로 전이가 된 사람은 개복수술을 해야 합니다. 복강경수술 후 자른 대장을 꺼내려면 배를 5~10cm 열어야 하기 때문에 어떤 경우에는 복강경수술로 이득을 보지 못하는 경우도 있습니다.

로봇수술을 하면 좋은 환자군에 대해서 알려주세요.

기본적으로 로봇수술은 복강경수술과 동일합니다. 로봇수술이 복강경수술에 비해 더 좋은 화질을 제공한다는 장점이 있지만, 로봇은 수술 의사가 원격조종을 함으로서 수술 부위를 만지는 느낌을 받을 수 없다는 단점이 있습니다. 개인적인 견해로는 복강경수술은 로봇수술과 비슷하며, 1000만원을 더 내고 로봇수술을 받을 이유가 없다고 생각합니다.

직장암은 결장암에 비해 수술이 까다롭다고 들었습니다. 그 이유에 대한 설명 부탁드립니다.

결장은 뱃속에 위치하기 때문에 넓은 공간에서 자유롭게 수술할 수 있습니다. 그러나 직장은 골반뼈로 둘러싸인 좁은 공간에 위치하므로 수술에 많은 제약이 따릅니다. 골반이 좁은 남자 직장암 환자가 여자 직장암 환자보다 예후가 더 불량한 것을 보면 알 수 있습니다. 그뿐만 아니라 골반 속에는 방광, 질 전립선 등과 골반 혈관들이 밀집해 있어서 수술 중 인접한 장기들을 다치지 않게 하기 위해서는 더욱 섬세한 술기가 필요합니다.

대장암 항암치료는 언제 해야 하고 어떤 항암제가 쓰이나요? 효과는 어떻습니까.

대장암은 항암제로 치료하는 병이 아닙니다. 암덩이를 떼어낸 후에 병기가 3기로 진단된 경우, 혹은 2기로 진단되었지만 암이 더 나쁜 모양을 보이는 경우에 보조요법으로서 항암치료를 시행해야 합니다. 또한 타 장기 전이가 있는 경우(4기 대장암)에 완치를 기대하기 어려운 상황에서 암의 진행을 최소하려는 목적으로 항암치료를 시행합니다. 대장암은 다른 암들과 달리 간에 전이된 경우에도 간과 원발 대장암을 같이 절제하고 항암치료를 병행하면 완치를 기대할 수 있습니다.

2, 3기 대장암에서 수술 후 보조요법으로 사용되는 항암제는 ‘파이브에프유(5-FU)’와 ‘류코보린(leukovorin)’이라는 오래된 항암제를 기본으로 하고, 거기에 ‘옥살리플라틴(oxaliplatin)’이라는 신종약물을 추가하는 3가지 복합 항암 제제를 쓰는 것이 표준요법입니다. 4기 대장암인 경우에는 파이브에프유, 류코보린에 옥살리플라틴을 추가하거나 ‘이리노테칸(irinothecan)’이라는 항암제를 추가하는 약물요법을 합니다.

대장암은 표적치료제도 나와 있습니다. 기존 항암제에 비해 표적치료제의 효과가 월등합니까?

항암제가 암세포는 물론 정상세포까지 죽이는 부작용이 따르는데, 표적치료제는 이론적으로 암세포만 죽이는 약물이어서 의료진들의 관심을 끌고 있습니다. 현재까지 2~3종류의 표적치료제가 사용되고 있습니다. 그러나 아직 표적치료제 단독으로만 항암 효과를 얻기 어려우며, 기존의 항암제에 추가해 사용해야 효과를 볼 수 있습니다. 따라서 표적치료제의 근본적인 매력이 없어진 상태지만, 항암제와 같이 사용하는 경우 4기 대장암에서도 암 진행을 현저히 둔화시키는 것으로 보고되고 있습니다.

대장암 환자 중에 방사선 치료를 해야 하는 경우는 어떤 경우인가요? 방사선 치료 효과에 대해 설명 부탁드립니다.

방사선 치료는 직장암에서만 효과가 있습니다. 직장암이 항문에서 10cm 이내에 위치하고 있으며, CT나 MRI로 2, 3기 직장암이 의심되는 경우에, 항암제와 함께 5주간 방사선 치료를 하거나(미국식 장기요법) 7~10일간 단기(유럽식 단기 요법)로 방사선 치료를 합니다. 방사선 치료를 한 다음에 수술을 하면 직장암의 국소 재발률이 현저 감소되는 것으로 보고되고 있어 현재 표준요법으로 쓰이고 있습니다.

대장암은 20% 환자가 다른 장기로 전이가 된 4기 환자라고 하는데요. 이런 진행암 환자를 위한 최신 치료에 대해 소개 부탁드립니다. 방사선과 항암치료를 먼저하고 수술을 한다든지, 환자의 암 조직을 떼내 맞춤형 항암요법을 하는 등의 최신 치료들이 얼마나 효과가 있나요.

다른 장기로 전이된 경우에는 어떤 치료도 완치를 기대하기 어렵습니다. 그러나 간으로 전이된 경우 항암제, 표적치료제, 그리고 대장 및 간 절제수술 등을 복합적으로 시행하면 완치를 기대해볼 수 있습니다.

최근에는 대장암이 간에만 전이되고, 간 절제가 가능한 경우라면 4기암에 포함시키지 말자는 견해도 나오고 있습니다. 최근에는 환자 맞춤형 치료가 활발하게 시도되고 있습니다. 환자 개인별로 항암제 분해 능력이 다르고,대장암의 조직도 유전자 분석을 해보면 다양한 형태로 구분이 됩니다. 그래서 같은 병기라고 하더라도 대장암의 유형과 예측되는 항암제 효과에 맞춰 치료를 해볼 수 있습니다.

수술 후 관리

대장암 재발률은 얼마나 되나요? 재발을 막기 위한 생활습관과 검진 주기에 대해 설명 부탁드립니다.

대장암의 재발률은 병기와 직접적으로 연관이 있습니다. 1기암인 경우는 거의 재발되지 않습니다. 2기암인 경우 15% 내외에서, 3기암의 경우 45%에서 재발됩니다. 불행히도 아직 재발을 막는 방법은 밝혀지지 않았습니다. 잘못된 생활습관을 고치고 스트레스를 피하며 자주 검사를 받아서 비교적 조기에 재발 암을 발견하는 방법이 최선입니다.

대개 근치적인 수술 후 첫 2~3년 안에 재발이나 전이가 잘 됩니다. 그 이후에는 재발 가능성이 점점 감소해 5년이 지나면 재발률이 현저히 떨어지지만 재발이 되지 않는 것은 아닙니다. 저는 직장암 근치수술 후 20년 후에 골반에서 재발되는 환자를 경험하였습니다. 따라서 5년이 지났다고 해서 완치라고 생각하고 정기 검사에 소홀하면 안 됩니다.

수술 후 첫 2~3년간은 3~5개월마다 종양 표지자 검사를 권유합니다. 1년마다 복부 및 흉부 CT를 시행하는 것이 좋으며 5년이 지나면 선별적으로 시행합니다. 그러나 대장 내시경검사는 매년 시행하는 것이 좋습니다.

직장암 환자의 30~40%가 배변주머니인 장루를 달고 있습니다. 장루 때문에 환자들의 수술 거부감이 있는 것이 사실인데요. 장루에 대한 불편을 줄이기 위한 의료진의 노력이 있다면 알려주세요.

과거에는 직장암으로 진단되면 항문에서 꽤 멀리 떨어진 직장에 암이 생겨도 항문을 도려내고 영구적인 장루를 만드는 것이 표준 수술법이었습니다. 그러나 지금은 항문에 아주 인접한 직장암이 아니면 항문을 보존할 수 있게 됐습니다. 의료진의 노력이라기보다 직장암 절제면이 암에서 1cm만 여유를 가지면 국소 재발과 큰 문제가 없다는 병리적 사실이 밝혀졌기 때문입니다.

항문을 보존하는 것이 삶의 질이 무조건 더 낫다고 생각하는 것은 오해입니다. 항문 근처에 있는 암을 수술한 후 항문을 보존하고 대장을 항문에 연결할 경우 배변 기능은 현저히 장애를 받을 수 있습니다. 항문에 가까운 곳에 암이 발생했다면 장루를 다는 것이 최선입니다.

장루를 달 경우 주의해서 먹어야 할 식품에 대해 알려주세요.

장루를 가지는 경우, 두 가지가 매우 중요합니다. 첫째는 대변이 묽어지면 관리가 아주 어려워집니다. 잘 형성된 고형의 대변을 보는 것이 필요합니다. 둘째로 대변이 시도 때도 없이 나오게 되면 이 역시 관리가 어렵습니다. 식사를 아주 규칙적으로 하고 어떤 음식을 먹을 때 대변이 묽어지는지 적어도 수개월간 면밀히 관찰해야 합니다. 이는 개인 차이가 심합니다. 따라서 획일적으로 어떤 음식을 피하라고 하기 어렵습니다.

대장암을 예방하기 위해 꼭 실천해야 하는 것들을 알려주세요.

지금까지 대장암을 유발한다고 밝혀진 것들을 피해야 합니다. 하루 1만 보를 걷는 등 운동을 해야 하며, 금주·금연도 권장합니다. 붉은 고기는 너무 많은 양을 먹지 말고 녹황색 채소를 같이 먹는 것이 좋습니다. 또한 종합비타민을 섭취하기를 권장합니다. 마지막으로 귀찮더라도 정기적으로 대장 내시경검사를 받아서 암으로 발전할 용종을 없앤다면 대장암을 예방할 수 있습니다.