상한액 초과 의료비 환급… 저소득층 부담 줄어

대전에 사는 송모씨(70)씨는 지난해 발작성 야간 헤모글로빈 빈뇨증 치료를 위해 입원 진료를 받았다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비를 제외하고도, 입원·치료비가 2628만원이나 됐다. 하지만 송씨는 국민건강보험공단에서 시행하는 '본인 부담 상한제'의 대상이 돼 500만원만 냈다. 2128만원은 공단에서 부담했다. 최근 송모씨는 공단으로부터 300만원을 더 돌려받을 수 있다는 안내문을 받았다. 송씨의 소득을 따진 결과, 본인 부담 상한액이 200만원으로 줄었기 때문이다. 결국 송씨는 작년 입원치료비 2628만원 중 200만원만 내고, 나머지는 공단이 부담함에 따라 경제적 어려움을 크게 덜 수 있었다.

송씨가 의료비를 90% 이상 돌려받을 수 있었던 것은 국민건강보험공단에서 시행하는 '본인 부담 상한제' 덕분이다. 이 제도는 예기치 못한 질병 등으로 발생한 막대한 의료비 부담을 덜어주기 위해 소득별로 본인 부담 상한액을 정하고, 이를 초과한 비용을 돌려주는 제도이다. 건강보험 적용 대상이 되는 의료비만 이 제도의 적용을 받으며, 비급여 의료비는 제외된다.

본인 부담 상한제는 가입자의 소득 수준에 따라 상한액이 다르다. 공단에 내는 보험료를 기준으로 7단계로 구분을 하는데, 본인 부담 상한액이 1단계는 120만원, 2단계는 150만원, 3단계는 200만원, 4단계는 250만원, 5단계는 300만원, 6단계는 400만원, 7단계는 500만원이다〈표〉.

원래는 소득 수준별 등급 구간을 3단계로 나눴지만, 2014년부터 7단계로 세분했다. 저소득층의 상한액은 200만원에서 120만원으로 낮아졌고 고소득자의 상한액은 400만원에서 500만원으로 높였다. 국민건강보험공단에 따르면 2013년과 비교했을 때 2014년에 본인 부담 상한제 혜택을 받는 대상자는 51.2% 늘었고, 환급액은 28.5% 늘었다. 2014년 의료비를 돌려받은 환자는 47만9312명, 돌려받은 액수는 총 8706억원에 이른다.

국민건강보험공단 관계자는 "본인 부담 상한제는 저소득층의 의료비 부담을 크게 줄였다는 점에서 의미가 있다"며 "특히 제도 개선 후 저소득층의 의료비 환급 대상자는 증가하고 고소득층에서 환급 혜택은 줄고 있다"고 말했다. 또한 환급 혜택을 받은 사람의 68%가 노인이라는 점에서 의미가 있다.


☞ 본인 부담 상한제

지난 1년 간 발생한 의료비 중 환자가 직접 내는 본인 부담금이 소득 수준별로 정해진 상한액을 넘으면 그 초과 금액을 돌려주는 제도이다. 고가의 의료비(비급여 의료비 제외)가 나왔을 때 환자는 일차적으로 본인 부담 최고 상한액에 해당하는 500만원만 병원에 낸다. 병원은 상한액을 차감하고 남은 진료비를 국민건강보험공단에 청구한다. 향후 환자 소득에 따른 본인 부담 최고액이 500만원보다 적으면, 공단이 환자에게 차액을 환급해준다. 공단에서 환자에게 안내문을 발송하며, 안내문을 받으면 우편·인터넷·전화 등을 통해 국민건강보험공단에 본인 명의 계좌로 입금을 신청하면 된다. 1577-1000, 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)