Part 2 인슐린 치료
인슐린은 췌장 베타세포에서 분비되는 호르몬이다. 세포 내에서 글리 코겐 합성을 촉진하고 세포막을 통해 포도당이 이동하도록 돕는다. 인 슐린이 부족해지면 세포 내에서 포도당 수송이 잘 안 되고, 글리코겐 합성에 필요한 효소 활성이 저하된다. 인슐린에 문제가 생기는 경우는 크게 두 가지다. 첫 번째는 췌장 베타세 포에 이상이 생겨 인슐린을 만들지 못하는 경우로 제1형 당뇨병이다. 두 번째는 인슐린은 제대로 분비되나 제 역할을 하지 못하는 인슐린 저항성과 췌장 베타세포의 인슐린 분비 능력이 떨어진 경우다. 두 가지 중 어느 한 가지 요인이 나타나도 제2형 당뇨병으로 진단하는데, 대개 두 가지 원인이 공존한다.
일반적으로 식사요법과 혈당강하제로 혈당 조절이 안 되는 환자, 혈당강하제 부작용이 있는 환자, 당뇨병으로 급성 또는 만성 합병증이 동반된 환자, 수술이나 외상, 감염증, 간 또는 콩 팥의 이상으로 경구용 혈당강하제를 복용할 수 없는 환자, 임신 또는 수유 중인 환자에게는 인슐린 치료를 한다. 그러나 혈당 수 치가 너무 높아서 다음(多飮), 다뇨(多尿), 체중감소 등 고혈당에 따른 증상이 동반되면 처음부터 인슐린 치료를 권한다. 송기호 교수는 “당뇨병 진단 환자 대부분은 진단 당시 췌장 베타세포 기능이 50% 이상 상실돼 있으며 남은 기능도 시간이 갈수록 감소 한다”며 “이 때문에 제2형 당뇨병 환자 중에 인슐린 치료가 필요한 경우가 많다”고 말했다.
한편 인슐린 치료를 통해 고혈당이 해결되어 췌장의 인슐린 분비기능이 회복되거나 인슐린 요구량이 많지 않으면 다시 경구용 혈당강하제로 전환할 수 있다. 강북삼성병원 전원선 교수는 “적은 인슐린 용량으로도 혈당 조절이 목표치에 도달하는 환자에게 다시 혈당강하제 치료로 복귀하는 것을 고려할 수 있다”고 말했다.
#1 인슐린 주사제
인슐린은 피하주사로 투여하는 것이 원칙이다. 효과 지속시간에 따라 초속효성, 속효성, 중간형, 지속형, 혼합형으로 나눈다. 먹 는 약에 비해 혈당강하 효과가 빨리 나타나고 안전하게 쓸 수 있지만, 주사침에 대한 거부감과 투여하기 어려운 것이 단점이다. 초속효성은 투여 후 15분 이내 효과를 나타내기 시작해 3~4시간 동안 약효가 지속된다. 식사 직후나 직전에 투여하며, 식후혈당 을 조절한다. 인슐린 리스프로, 인슐린 아스파르트, 인슐린 글루리신 등이 속한다. 기존 속효성 인슐린보다 식후 혈당을 선택적으로 낮추고 지속시간이 짧아 저혈당증이 상대적으로 적다. 속효성 인슐린은 초속효성 인슐린이 나오기 전까지 식후 혈당 조절 을 위해 사용했다. 투여 30분~1시간 후 효과가 나타나며, 약효는 2~4시간 지속된다. 중간형 인슐린은 1~3시간 후에 효과가 나 타난다. 12~16시간 지속되고 투여 6~8시간에 최고 효과가 나타난다. 뿌옇고 흐린 것이 특징이다. 지속형 인슐린은 투여 3~4 시간 후부터 작용하며, 기존 중간형 인슐린과 비교하면 저혈당 없이 24시간 약효가 지속된다. 인슐린 글라진과 인슐린 디터머 등이 있다. 중간형과 속효성 혹은 중간형과 초속효성 인슐린을 미리 혼합한 혼합형 인슐린은 두 종류 인슐린이 각기 작용한다.
Health Tip 당뇨병 약물치료에 관한 궁궁증 풀이
Q 당뇨병 치료약, 단독요법으로 시행하는가?
단독요법으로 쓸 수 있는 약제는 비구아나이드계 약물인 메트포르민이며, 메트포르민을 사용할 수 없을 때 설포닐우레아계 약물을 쓴다. 대한당뇨병학회는 ‘초기에 경구용 혈당강하제를 사용할 때 비구아나이드계 약물인 메트포르민을 우선 권하나 환자 특성에 따라 다른 약제 사용도 가능하다’고 명시했다. 모든 환자가 비구아나이드계 약물만으로 목표 혈당치에 도달할 수 없고, 처음부터 당화혈색소 수치가 높다면 경구용 혈당강하제 복합요법을 시행한다. 당화혈색소 7.5~8%에서 처음부터 경구용 혈당강하제 병합요법을 시행한다. 환자 상태와 동반 질환 등을 고려해 메트포르민과 설포닐우레아계, 메트포르민과 DPP-4 억제제, 메트포르민과 글리타존계 등의 병합요법을 이용한다. 경구 혈당강하제 병합요법은 다양하다. 서울아산병 원 고은희 교수는 “이론적으로 인슐린 분비 촉진제인 설포닐우레아와 메글리티나이드계 약물의 병합을 제외하고 모두 가능 하다”며 “설포닐우레아계 약물과 비구아나이드계 약물인 메트포르민의 병합은 상승작용이 있으며, 설포닐우레아 때문에 생기는 체중 증가 부작용을 메트포르민으로 최소화할 수 있다”고 말했다.
Q 당뇨병 치료약 복용 시 주의해야 하는 약은?
당뇨병 환자는 다른 약제를 복용할 때 주의가 필요하다. 경구용 혈당강하제 작용에 영향을 주어 혈당 수치를 올리거나 내릴 수 있기 때문이다. 이뇨제와 결핵약의 일부, 스테로이드제, 항경련제, 당분이 들어 있는 시럽, 항생제와 혈압약제 중 일부가 그런 약들이다. 일반적인 감기약은 혈당을 올리지 않지만 일부 항생제와 천식에 사용하는 테오필린계 약제는 혈당을 올릴 수 있다. 알레르기 약도 종류에 따라 다른데, 일반적인 항히스타민제는 영향이 없지만 스테로이드제제는 대표적으로 혈당 상승을 일으킨다. 특히 스테로이드가 포함된 관절주사는 혈당에 큰 영향을 미치므로 이런 질환으로 진료를 받는다면 주치 의에게 당뇨병 환자임을 알리고 알맞은 약제 투여에 대해 상담한다.
#2 인슐린 자동 주입 장치
‘인슐린 펌프’는 피하에 여러 번 주사하는 고통과 번거로움을 피하기 위해 인슐린이 자동으로 주입되게 만든 장치다. 피하에 미 리 삽입된 주사를 통해 인슐린을 일정한 속도로 공급한다. 그러나 인슐린 펌프가 있다고 해서 자동으로 혈당 이 조절되는 것은 아니다. 환자는 정기적인 자가 혈당 측정을 통해 인슐린 용량을 조정하고, 식사량과 식전 혈당에 따라 인슐린을 조정해야 한다. 당뇨병 환자는 활동량의 변화가 있을 때 주입량을 변경 해 혈당을 일정하게 유지하고, 식사량이나 식사시간이 변했을 때 정확한 양을 주입해 식후 고혈 당을 조절한다. 하지만 인슐린 펌프를 삽입한 뒤에는 식사량을 엄격하게 조절하지 않는 경우 가 많아 인슐린 펌프 치료 후 체중이 증가하는 사례가 많으며, 인슐린 투여가 여의치 않을 때는 급성 대사성 합병증인 케톤산증이 생길 수 있다.
고은희 교수는 “성공적인 인슐린 펌프 치료를 위해서는 의사를 믿고 따를 수 있는 환자를 선택하는 것이 무엇보다 중요하다”며 “펌프만 달면 합병증이 생기지 않거나, 당뇨병을 완 치할 수 있다는 기대, 마음껏 먹어도 기계가 알아서 혈당을 조절한다는 잘못된 믿음은 오 히려 혈당 관리를 어렵게 만들고 체중증가 등 부작용을 가져온다”고 말했다. 혈당을 잘 조 절하려는 의지가 강하고, 여러 번 인슐린 주사를 맞아도 혈당 조절이 잘 안 되거나, 임신한 경 우, 저혈당을 느끼지 못하는 경우, 소량 인슐린에 혈당 기복이 큰 경우, 식사 시간이 일정하지 않은 경우, 당뇨병 합병증이 많이 진행되지 않았을 때 인슐린 펌프 치료를 고려한다.
Health Tip 당뇨병 환자의 콜레스테롤 치료 가이드
당뇨병의 대표적인 합병증은 심혈관계 질환이다. 당뇨병 환자 사망원인의 70%가 관상동맥 질환이나 뇌졸중, 심근경색 등 이다. 혈당 관리를 열심히 하더라도 심혈관 질환 유발 요인을 차단하지 않으면 심혈관 질환으로부터 안전할 수 없다. 심혈관 질환의 원인은 고콜레스테롤·고혈압·비만·흡연 등이며, 특히 당뇨병 환자에게 고지혈증이 동반되는 경우가 많다. 적절한 식이요법, 운동요법, 치료제 등으로 콜레스테롤 관리를 철저히 한다.
고지혈증 있는 당뇨병 환자는 더욱 엄격하게 관리 당뇨병 환자는 나쁜 콜레스테롤(LDL) 수치가 낮은 상태에서도 일반인에 비해 동맥경화 등 심혈관 질환 위험이 2~6배 높다. 이 때문에 당뇨병을 앓고 있는 사람은 일반인보다 훨씬 엄격한 기준인 LDL 콜레스테롤 100mg/dL 미만, 중성지방 150mg/dL 미만을 유지·관리하도록 권장한다. 따라서 치료의 포인트는 단순히 콜레스테롤 수치를 낮추는 것이 아니라 심혈관계 질환의 위험성을 최소화하는 데 있다. 고지혈증 치료제를 꾸준히 복용하 는 것도 하나의 방법인데, 콜레스테롤 저하제 중에 가장 널리 쓰이는 약은 스타틴 제제다.
고지혈증 치료제, 신중하게 선택 당뇨병 환자의 고지혈증 관리는 심혈관계 질환 위험을 감소시키는 것이 궁극적인 치료인 만큼, 전문의와 상담을 통해 확실한 적응증을 갖춘 치료제를 처방받는다. 고지혈증 치료에 널리 쓰이는 아토르바스타틴 같 은 스타틴계 약물은 심혈관계 질환의 위험요인을 총체적으로 관리하는 데 필요한 약물이다. 대표적인 약물인 리피토는 나쁜 LDL 콜레스테롤을 낮출 뿐 아니라 당뇨병 환자의 뇌졸중과 심근경색 등 심혈관계 질환 발병 위험을 감소시킨다.
당뇨병성신증은 당뇨병 3대 합병증 중 하나다. 따라서 신장에 부담이 덜 가는 치료제인지 알아봐야 한다. 신장 기능에 이상 이 있어 단백뇨가 검출된다면 고지혈증 치료도 신장 기능에 영향을 적게 주는 약제를 선택한다. 만성신장질환을 동반한 당 뇨병 환자는 심혈관계 질환의 위험이 더욱 높기 때문에 심혈관 질환 위험을 감소시키는 효능과 더불어 안전성이 확립된 약 물인지 살핀다. 환자 개개인의 상태와 동반 질환 등을 점검하고 전문의와 상담 후 결정한다.