루게릭병에 대한 이해

루게릭병(근위축측삭경화증)은 야구 선수의 이름을 따서 만들어진 병으로 영화나 최근의 아이스버킷 챌린지이벤트를 통해 대중에게 비교적 많이 알려진 편이다.  운동신경세포에 주로 선택적으로 퇴행이 관찰되는 것이 특징인 질환으로 대뇌 겉질(피질) 위운동신경세포(upper motor neuron, 상위운동신경세포)와 뇌줄기(뇌간) 및 척수의 아래운동신경세포(lower motor neuron) 모두가 점차적으로 파괴되는 특징을 보인다. 임상 증상은 서서히 진행되는 사지의 위약(weakness, 쇠약) 및 위축으로 시작하고, 병이 진행되면서 결국 호흡근 마비로 수년 내에 사망에 이르게 된다고 알려진 치명적인 질환이다.

일반적으로 일 년에 10만 명당 약 1~2명에게서 루게릭병이 발병하는 것으로 알려져 있다. 루게릭병은 50대 후반부터 발병이 증가하며, 남성이 여성에 비해 1.4~2.5배 정도 더 발병률이 높다. 발병 원인은 아직 구체적으로 밝혀져 있지 않지만 현재까지 여러 가지 가설들이 제기되고 있다. 그러한 가설과 연구를 토대로 루게릭병의 기전에 대한 대표적인 가설로는 1)흥분세포독성(excitotoxicity)에 의한 세포자멸사(아포토시스, apoptosis, 세포가 유전자의 제어를 받아 스스로 죽는 현상), 2)자가면역성발병기전, 3)자유기라고 하는 활성산소물질에 의한 유전자변형, 4)신경영양인자결핍에 근거한 신경세포 퇴행, 5)운동신경세포의 골격이상 등 다수의 가설들이 제기되었다. 이외에도 5)특수한 바이러스가 원인이라는 가설, 6)환경적인 독소의 작용 등이 루게릭병의 원인으로 제기되고 있지만 아직 한가지 가설로 모든 것을 설명할 만한 수준이 아니기에 안타까운 상황이다. 혹자는 너무나 다양한 임상경과의 주 발생증상, 수명의 차이 등을 근거로 루게릭병이 과연 한 개의 질환이 아닌 증후군으로 분류하여 다수의 질환군의 증상모임으로 해석하는 이도 있다.

또한 유전적으로 전체 루게릭병 환자의 약 5~10%는 가족성 근위측측삭경화증으로 알려져 있고 이 다수의 원인 유전자들의 돌연변이가 산발형 근위측측삭경화증에서도 확인되고 있다. 현재까지  수십여개의 유전자가 가족성 루게릭병과 산발형 루게릭병을 관계한다고 보고 되었다. 증상이 매우 다양한 점도 질환의 조절에 어려움을 갖게 만든다. 필자가 진료하는 환자군의 평균 루게릭병 증상 수는 5~10가지가량 된다. 일반적으로 알려진 서서히 진행되는 사지의 위약(weakness, 쇠약) 및 위축 외에도 숨쉬기 어려운 호흡부전, 침분비량과 가래분비량의 조절이 각각 잘 이루어지지 않아 생기게 되는 불편증상, 식이에 불편을 갖게하는 연하장애, 발성이 작아지면서 관찰되는 발성장애, 근위축, 관절아탈구, 퇴행, 구축에 따른 통증을 비롯한 이상감각증상, 장운동량의 감소에 따른 복부증상, 수면장애, 병발되기도 하는 인지장애, 행동장애, 장기간 와상상태로 지내면서 발생하기도 하는 심부정맥혈전, 폐색전, 심근경색, 뇌경색 외에도 협심증상, 말초혈행장애, 불안, 우울, 분노등의 기분장애까지 사실상 1개 진료과목의 의료진이 모두 진료하기에는 어려운 질환임에 분명하다.

위운동신경세포가 파괴되면서 겉질숨뇌로와 겉질척수로가 점차 손상되고, 이에 따라 뇌줄기, 목, 가슴, 허리엉치분절이 담당하는 얼굴, 몸통, 사지에 위운동신경세포 손상 증상과 징후(위운동신경세포증후군)가 나타난다. 또한 척수의 각 분절의 앞뿔에 위치한 아래운동신경세포가 파괴되면서 아래운동신경세포 손상의 증상과 징후(아래운동신경세포증후군)가 함께 나타난다.

특히 혀근육이 부분적으로 수축하여 식사를 할 때 사래가 들거나 기침을 하고, 흡인성 폐렴(음식물 등이 식도로 넘어가지 않고 기도로 잘못 흡인되어 야기되는 폐렴) 등이 발생하기 쉽다. 호흡곤란은 상기도 기도가 유지되기 어려워짐에 따라, 가로막과 갈비사이근육의 위약으로 발생할 수 있는데, 특히 가로막이 약하면 누워있을 때 복강 장기의 흉강 압박을 막지 못해 호흡곤란이 심해질 수 있다. 인지기능의 장애도 일부에서 동반된다고 알려져 있다.

루게릭병은 일차적으로 임상적 증상에 근거하여 진단한다. 위에서 설명한 위운동신경세포증후군과 아래운동신경세포증후군을 신경과 의사의 진료를 통하여 확인하는 것으로 임상적 진단을 내릴 수 있다. 신경전도검사 및 근전도검사를 통해 루게릭병을 확진할 수 있다. 루게릭병과 유사한 증상이 나타날 수 있는 다른 신경병증 혹은 근육병의 가능성을 배제하기 위하여 뇌 또는 경추부의 자기공명영상 촬영(MRI), 근육 생검, 뇌척수액검사 등을 시행할 수 있다. 유전적원인이나 기타 원인을 찾기 위해 다양한 혈액검사를 시행하기도 한다.

사지위약과 호흡근마비가 방치되는 경우 수년내가 아닌 수개월 내에도 사망할 수 있는 위험한 질환이지만 아직 확실하게 완치될 수 있을 정도의 효능이 입증된 약제는 없다. 현재 FDA 승인하에 사용을 인정받은 릴루졸 정(riluzole:상품명-릴루텍)과 에다라본(Edaravone:상품명-라디컷)은 생존기간을 수개월 정도 연장시키는 효과는 있지만, 삶의 질을 개선하거나 근력을 회복시키는 데에는 아직까지 한계가 관찰된다. 라디컷 주사제의 경우에도 효능이 입증에 있어서는 병의 진행곡선을 조금 더 완만하게 하는데 기여할 수 있지만 경우에 따라서는 근력감소, 체중감소, 근감소가 동반되면서 다른 부작용이 관찰될 수 있어 반드시 사용해야만 하는지는 의문이 있다.

최근 줄기세포치료제(뉴로나타알)가 최근 미국식품의약국(FDA)의 희귀의약품으로 지정승인을 받기도 했으며, 다수의 신약후보물질(엔젠시스(VM202), PRG-A-04등)이 미국식품의약국 승인하에 임상실험이 진행 중이며 국내에서도 임상실험을 진행하고 있다. 다만 줄기세포치료를 받고 온 환자군들에 있어서도 골수천자 등의 후유증이나 뚜렷한 호전이 없다고 호소하는 환자군부터, 증상이 악화되었다고 호소하는 환자군도 존재하므로 아직도 치료방법과 개선을 위해서는 갈 길이 많이 남아있다고 판단된다. 

 
▲루게릭병 환자의 운동치료

현재까지 알려진 루게릭병에 대한 다수비교연구(메타연구)상에서는 치료약물에 기인한 효능도 중요하지만 역설적이게도 ‘영양공급을 통한 체중유지 혹은 개선’과 ‘호흡기능의 안정적 유지를 위한 비침습 혹은 침습인공호흡기를 통한 호흡보조 및 호흡재활요법’이 가장 유의한 생명유지를 위한 인자로 확인된 바 있다. 이는 신약의 치료만큼이나 기본(생체의 안정적 유지)에 충실해야 하는 점도 망각해서는 안된다는 말이기도 하다. 또한 두가지 인자는 상호간에 연관이 될 수도 있는데 숨쉬기 힘들기에 식사량이 줄거나, 적절한 영양공급에도 불구하고 체중이 빠르게 감소한다던지, 밤에 여러 번 깨는 일이 반복되는 것은 환자분의 호흡이 안정적이지 않을 때 나타나는 소견으로 전문적인 관리와 호흡관리, 위장관소화관리 치료가 필요하다는 소견이다. 환자의 호흡부전, 심혈관이상, 통증, 근골격계증상, 연하장애, 발성/구음장애, 침분비장애, 운동마비, 감각이상, 우울증, 수면장애, 영양결핍등 전신에 대한 개선치료가 함께 한다면 조금 더 환자에게 나은 생존을 이끌어 줄 수 있다.

참고로 최근 본원에 루게릭병으로 진단된 이후 입원했던 200명이 넘는 환자군의 대한 분석연구결과 환자의 수명에 대한 분석연구 상에서도 상기 연구와 맥을 같이 하는 결과가 도출되었다. 초기의 체중감소상태, 근손실상태, 면역저하, 호흡부전을 잘 조절하는 경우 장기생존을 잘 유지하는 경우도 뚜렷하게 존재하며, 안타깝지만 입원당시 상태가 너무 악화된 상태여서 입원1개월도 되지 않아 소천하는 경우도 있다. 대증적인 증상조절과 함께 체중관리를 위한, 면역증강을 위한 개선치료요법들의 지속시 증상이 개선되는 경우(척추기립근 유지가 있고 크게 좋아지지는 않아도 장기 생존의 확률이 높아질 수 있기에 이에 대한 적합한 면역치료, 호흡재활치료, 영양치료, 약물치료등에 대해서는 더욱 적극적으로 연구가 필요하다.