대장암 수술, 그 한계는 없다

대장암은 참으로 특이한 병이다. 왜냐하면 대장암이 다른 장기나 기관으로 옮아가도-이를 대장암 전이라 일컫는다-수술로 제거가 가능하면 나을 수 있는 기회가 생기는 병이기 때문이다.

필자가 외과 전공의 수련을 받던 1980년대에는 이러한 개념이 많이 정립되어 있지 않아, 대장암이 간으로 전이된 경우(대장암 간 전이) 중 일부에서 치료가 가능함을 보고, 이런 경우만 적극적인 치료를 시도하였다. 하지만 지금은 수술 적용 범위가 점점 넓어져 가고 있다.

대장암 간 전이의 경우 떼어내고 남은 정상 간이 약 4분의 1정도만 있어도 기능을 유지할 수 있기 때문에, 대개 많은 부피의 간을 제거하여도 그리 큰 문제가 되지 않는다. 만약 간 전이 암의 크기는 작은데도 불구하고 수술할 때 접근이 너무 어려운 위치이거나, 이로 인해 너무 많은 정상 간을 제거해야만 하는 위치에 있는 경우라면 고주파 열치료 (radiofrequency ablation)라고 불리는 치료 방법을 이용하기도 한다.

고주파 열치료란 간 전이 부위를 초음파 유도 하에 특수 침을 꽂아 고주파로 열을 발생시켜 전이 암을 태워버리는 방법이다. 이는 수술 중에 간에 직접 특수 침을 꽂아 치료할 수도 있고 마취나 수술 받지 않고 외래에서 초음파 검사를 받는 것처럼 시술을 받을 수도 있다. 최근에는 간 전이의 개수가 많은 경우, 전이의 수가 좀 더 많은 반쪽 간을 수술로 제거하고 동시에 나머지 반쪽에 남아있는 간 전이들을 고주파 열치료를 이용하여 치료하기도 한다.

고주파 열치료는 수술로 제거하는 것과 유사한 성적을 보인다는 보고가 있는데, 단점은 전이 암의 위치가 간 내의 큰 혈관 근처에 있는 경우, 열의 파급효과가 혈액온도로 인해 떨어지게 되어 완벽하게 태울 수 없을 가능성이 있다는 것이다.

대장암의 간 전이뿐 아니라 폐 전이도, 대장암 간 전이의 경우와 같이 수술로 전이된 암을 제거해주면 간 전이와 유사한 치료성적을 얻게 된다는 것이 많은 연구들에서 점점 입증되어 가고 있다. 하지만 대장암 폐 전이의 경우는 간 전이와 달리 수술로 제거하는데 제한이 있다. 왜냐하면 간은 어느 정도 충분히 떼어내어도 수개월 이내에 간이 다시 성장을 하게 되지만, 폐의 경우는 그렇지 못하기 때문이다. 따라서 수술로 제거할 수 있는 폐의 부피가 간의 경우보다는 제한적일 수 밖에 없다.

이와 같이 대장암 폐 전이의 경우도 간 전이와 유사하게 충분히 치료 가능성이 있을 것으로 예측되기 때문에 폐 전이가 의심되는 경우 적극적인 치료를 시도해 볼 필요가 있겠다. 다만 대장암 폐 전이의 경우, 아직까지 그 치료 증례 수가 간 전이보다 많지 않아 좀 더 많은 예의 분석이 필요하다.

대장암의 전이 형태 중에서 복막전이 혹은 복막파종이라고 하는 전이가 있다. 이는 배속의 장기를 감싸고 있는 비닐 주머니 같은 막에 암 세포가 떨어져 나와 자라는 것을 일컫는다. 이와 같은 대장암 복막전이는 예전에는 절대 나을 수 없는 전이라고 생각하여 적극적인 치료를 시도하지 않았다. 하지만 서구의 일부 의사들이 오랜 기간 복막전이를 수술로 제거하는 등 적극적인 치료를 해 본 결과, 제거하지 않은 경우보다 치료성적이 훨씬 좋다는 것을 발표하면서 적극적인 치료에 대한 관심이 모아지게 되었다.

예를 들면 필자 환자의 경우 60대 남자로 에스결장암 (구불결장암)과 그 주위에 흩뿌려져 있는 3-4개의 복막파종을 가진 경우가 있었다. 이들 복막파종을 대장암과 같이 모두 제거 한 결과, 수술 받은 지 약 10여 년이 지난 현재까지 전혀 재발을 보이지 않아서 완전히 대장암 치료가 된 것으로 보고 있다.

이와 같이 복막전이나 파종의 경우도 위의 경우에서 보듯이 수술이라는 적극적인 방법으로 병을 치료할 수 있기 때문에 최근에는 배속의 일부에 국한된 대장암 파종의 경우, 만약 제거가 가능하다면 모두 제거하는 적극적인 치료방법을 사용하고 있다.

또한 복막전이가 있는 여성환자의 경우, 특히 폐경기 여성의 경우는 양쪽 난소도 같이 제거해 주는 것을 권고하기도 한다. 그 이유는 복막전이로 인해 난소에 암 세포가 착상하여 발생할 수 있는 난소전이에 의한 난소 팽창을 사전에 차단해 주게 되면, 후에 다시 난소 제거수술을 받을 필요가 없다는 이점이 있기 때문이다.

여성의 경우 대장암의 난소전이 역시 논란이 많은 전이 형태 중 하나이다. 지금까지 대장암 난소전이는 완치가 어려운 것으로 알려져 왔다. 하지만 대장암 수술 후 난소전이가 발생하면 의사는 가능한 수술로 제거할 것을 권유한다. 그 이유는 난소전이가 한번 발생하게 되면 성장속도가 매우 빨라 몇 개월 내에 배속을 모두 난소종양이 차지하게 되어 장이 막히게 되면 환자가 매우 힘들어 하기 때문이다. 따라서 치료 목적은 아니더라도 남은 삶의 질 문제 때문에 난소전이가 발생하게 되면 가능한 경우, 수술을 권하게 되는 것이다.

대장암 난소전이의 논란이 되는 부분은 다른 곳의 전이가 없이 난소 전이만 단독으로 있을 경우 등 일부 경우에서, 복막파종의 경우와 유사하게 난소를 제거하면 암 재발이 없는 경우, 즉 완치를 바라보는 경우가 있다는 것이다. 필자도 이와 유사한 경우의 환자들을 여럿 경험하였고 5년 이상 재발이 없는 경우가 꽤 있어서 향후 좋은 결과를 예상하고 있다. 하지만 대장암 난소 전이의 빈도가 전체 대장암 전이의 약 5-6% 정도로 많지 않아서 좀 더 많은 자료의 축적이 필요하다고 하겠다.

대장암의 전이 중 가장 이해하기 어려운 전이 중 하나가 림프절 전이이다. 치료목적의 대장암 수술은 대장암과 그 근처 대장 혈관에 놓여 있는 림프절을 같이 제거하는 것이다. 즉 대장암 세포가 그 종양에 영양공급을 하는 혈관 주위 림프절로 옮겨 갔을 가능성이 있으므로 수술 시 이들을 같이 제거해야 암 조직이 우리 몸에서 완전히 제거가 된다.

그러나 대장암 수술 후 외래에서 환자를 추적 검사하는 중 예전 수술 부위 근처나 대동맥, 대정맥 등 큰 혈관 근처, 혹은 목 주위 등 멀리 떨어진 곳의 림프절로 대장암이 옮아간 경우는 전신 전이로 간주하여 완치를 바라보기 어렵다고 판단하게 된다. 이런 경우 전이된 림프절을 수술로 제거할 수 있는 위치라면 제거하기도 하고 항암제나 방사선 치료 등 여러 가지 치료방법을 동원하게 된다. 이런 경우 일부 환자의 경우에서 적극적인 치료 후 오랜 기간 동안 아무 문제없이 지내는 경우를 종종 보게 되어, 림프절 전이 역시 적극적 치료를 시도해 볼 필요가 있다고 하겠다.

그 다음 대장암 전이로는 드물지만 뼈 전이나 뇌 전이 등이 있다. 이들의 경우는 대장암의 전이 중에서도 가장 그 예후가 좋지 않은 경우로 간주되어 왔다. 하지만 최근에는 이들 장기에 단독으로 발생한 전이에 대해 전이 암 제거 수술이나 감마나이프 등의 방사선 수술 등 적극적인 치료로 좋은 성적을 보고하고 있다.

요약하면 대장암의 경우 이전에는 완치가 절대 되지 않을 것으로 생각되었던 복막전이, 림프절 전이, 난소전이, 뼈 전이, 그리고 뇌 전이 등에서, 비록 그 수는 아직까지 그리 많지 않지만 적극적인 치료로 좋은 결과를 보이는 경우들이 점점 늘고 있으므로, 환자나 보호자와 함께 이들 전이의 성질과 그 치료에 대해 충분히 논의한 뒤 수술 등 적극적인 치료를 시행해 볼 가치가 충분히 있다고 하겠다.

아무리 힘들고 어려운 경우라도 최선을 다하면 하늘도 우리를 돕는다 하지 않았는가!


/기고자 : 건국대학교병원 외과 황대용 교수