최근 4년간 건강보험을 거짓으로 청구하다 적발된 요양기관이 800곳을 넘어선 것으로 나타났다. 이들이 부풀리거나 허위로 청구한 금액만 348억원에 육박했다. 특히 실제 진료나 투약을 하지 않고 비용을 청구하거나, 같은 진료를 이중으로 청구하는 등의 사례가 늘고 있어 건강보험 재정 누수가 다양한 형태로 나타나고 있다는 지적이 나온다.
국회 보건복지위원회 더불어민주당 간사 서영석 의원(경기 부천시갑)이 1일, 보건복지부로부터 제출받은 자료에 따르면 2022년부터 2025년까지 4년간 건강보험 거짓청구로 적발된 요양기관은 총 839곳, 금액은 347억8900만원으로 집계됐다. 연평균 210곳에서 약 86억9700만원의 거짓청구가 적발된 셈이다.
연도별 적발 금액은 2022년 94억8300만원, 2023년 75억2200만원, 2024년 97억8200만원, 2025년 80억200만원이었다. 적발 기관 수는 2024년 298곳으로 가장 많았으며, 2022년 162곳, 2023년 195곳, 2025년 184곳이었다.
요양기관 종별로는 의원에서 거짓청구가 가장 많이 적발됐다. 최근 4년간 전체 적발 금액의 42.85%가 의원에서 발생했으며 치과의원이 33.0%로 뒤를 이었다. 연도별로는 2022년과 2024년에는 의원의 적발 금액이 가장 많았고, 2023년과 2025년에는 치과의원이 가장 많았다.
거짓청구 유형에도 변화가 나타났다. 과거에는 실제 진료일수를 부풀리거나 내원하지 않은 날까지 진료한 것처럼 청구하는 사례가 큰 비중을 차지했지만, 최근에는 실제 하지 않은 진료나 투약을 청구하거나 진료비를 이중으로 청구하는 등의 유형이 늘었다.
‘입내원일수 거짓 및 증일청구’ 비중은 2022년 60.5%에서 2025년 33.9%로 감소했다. 반면 ‘실제 진료(투약)하지 않은 행위 등 거짓청구’는 같은 기간 24.2%에서 37.6%로 증가했다.
비급여 진료를 한 뒤 건강보험 진료비를 이중으로 청구하는 사례도 9.7%에서 13.1%로, 의료행위를 실제보다 많이 한 것처럼 청구하는 ‘의료행위 증량청구’는 1.3%에서 11.4%로 크게 늘었다.
거짓청구가 적발된 이후에도 처분까지 상당한 시간이 걸리는 것으로 나타났다. 해당 기간 부당이득금 환수는 187건, 행정처분은 378건으로 집계됐다. 행정처분은 과징금 214건과 업무정지 164건이었다. 반면 274건은 현재까지 처분 절차가 진행 중인 것으로 나타났다.
서영석 의원은 “최근 4년간 매일 2381만원의 건강보험 재정이 거짓청구로 새나간 셈”이라며 “진료일수를 부풀리거나 실제 하지 않은 진료를 청구하는 것은 물론 이중청구와 증량청구 등 다양한 형태의 거짓청구가 이어지면서 국민이 낸 보험료가 지속적으로 누수돼 왔다”고 말했다.
이어 “국민이 낸 보험료가 거짓청구로 새는 일이 반복돼서는 안 된다”며 “정부가 거짓청구 방지 대책을 철저히 이행해 건강보험 재정 누수를 막는 데 만전을 기해야 한다”고 말했다.
국회 보건복지위원회 더불어민주당 간사 서영석 의원(경기 부천시갑)이 1일, 보건복지부로부터 제출받은 자료에 따르면 2022년부터 2025년까지 4년간 건강보험 거짓청구로 적발된 요양기관은 총 839곳, 금액은 347억8900만원으로 집계됐다. 연평균 210곳에서 약 86억9700만원의 거짓청구가 적발된 셈이다.
연도별 적발 금액은 2022년 94억8300만원, 2023년 75억2200만원, 2024년 97억8200만원, 2025년 80억200만원이었다. 적발 기관 수는 2024년 298곳으로 가장 많았으며, 2022년 162곳, 2023년 195곳, 2025년 184곳이었다.
요양기관 종별로는 의원에서 거짓청구가 가장 많이 적발됐다. 최근 4년간 전체 적발 금액의 42.85%가 의원에서 발생했으며 치과의원이 33.0%로 뒤를 이었다. 연도별로는 2022년과 2024년에는 의원의 적발 금액이 가장 많았고, 2023년과 2025년에는 치과의원이 가장 많았다.
거짓청구 유형에도 변화가 나타났다. 과거에는 실제 진료일수를 부풀리거나 내원하지 않은 날까지 진료한 것처럼 청구하는 사례가 큰 비중을 차지했지만, 최근에는 실제 하지 않은 진료나 투약을 청구하거나 진료비를 이중으로 청구하는 등의 유형이 늘었다.
‘입내원일수 거짓 및 증일청구’ 비중은 2022년 60.5%에서 2025년 33.9%로 감소했다. 반면 ‘실제 진료(투약)하지 않은 행위 등 거짓청구’는 같은 기간 24.2%에서 37.6%로 증가했다.
비급여 진료를 한 뒤 건강보험 진료비를 이중으로 청구하는 사례도 9.7%에서 13.1%로, 의료행위를 실제보다 많이 한 것처럼 청구하는 ‘의료행위 증량청구’는 1.3%에서 11.4%로 크게 늘었다.
거짓청구가 적발된 이후에도 처분까지 상당한 시간이 걸리는 것으로 나타났다. 해당 기간 부당이득금 환수는 187건, 행정처분은 378건으로 집계됐다. 행정처분은 과징금 214건과 업무정지 164건이었다. 반면 274건은 현재까지 처분 절차가 진행 중인 것으로 나타났다.
서영석 의원은 “최근 4년간 매일 2381만원의 건강보험 재정이 거짓청구로 새나간 셈”이라며 “진료일수를 부풀리거나 실제 하지 않은 진료를 청구하는 것은 물론 이중청구와 증량청구 등 다양한 형태의 거짓청구가 이어지면서 국민이 낸 보험료가 지속적으로 누수돼 왔다”고 말했다.
이어 “국민이 낸 보험료가 거짓청구로 새는 일이 반복돼서는 안 된다”며 “정부가 거짓청구 방지 대책을 철저히 이행해 건강보험 재정 누수를 막는 데 만전을 기해야 한다”고 말했다.
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