AHA/ACC 콜레스테롤 치료 가이드라인 업데이트

1차 및 2차 예방 전략을 위한 접근법 제시
관상동맥석회화 점수 및 새로운 약제 추가

언론사

입력 : 2018.11.11 08:21

 
출처:monews
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  10일 미국심장협회 연례학술대회에서 AHA/ACC 콜레스테롤 가이드라인이 5년만에 새로 선보였다.

[시카고=메디칼업저버 박상준 기자]미국심장협회(AHA)와 미국심장학회(ACC)가 콜레스테롤 가이드라인을 5년만에 업데이트했다. 

진단에서는 정확한 위험 평가의 일환으로 관상동맥석화검사(CAC)가 추가됐고 치료에서는 비스타틴 치료법으로서 새로운 콜레스테롤 저하 약제 두 가지 계열을 추가했다. 이번 변화로 전 세계 지질치료는 다시 한번 큰 변화를 맞을 것으로 보인다.

가이드라인은 10일 오전 10시 미국심장협회(AHA) 연례학술대회가 마련한 'AHA/ACC 콜레스테롤 가이드라인 세션'을 통해 공개됐으며 동시에 양학회 공식저널인 Circulation과 Journal of the American College of Cardiology에 실렸다.

외형적으로는 120페이지에 달하는 방대한 내용이 업데이트됐지만 큰 틀에서 보면 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)의 1차 예방과 2차 예방으로 나눠 제시한 것이 특징이다. 여기에 위험군에 따른 치료전략을 10가지 핵심 메시지로 요약해 놓았다.

그 중 첫 번째는 건강한 심장을 위한 생활습관이다. 궁극적으로 모든 연령층은 건강한 생활을 통해 ASCVD를 줄여야 하며, 특히 젋은 연령(20~39세)은 의사와 상담을 통해 위험요소를 줄이기 위한 노력을 해야 한다고 강조했다.

두 번째는 임상적 ASCVD 환자를 위한 예방전략으로서 고강도 스타틴 요법 또는 복약가능한 최대한의 스타틴으로 LDL-콜레스테롤을 낮출 것을 주문했다. 스타틴 치료를 통해 LDL-콜레스테롤을 줄일수록 위험감소 효과는 커지고, 또한 복약가능한 최대 용량의 스타틴 치료를 통해 LDL-콜레스테롤을 기저대비 50% 이상 줄여야 한다고 부연했다.

세 번째는 초고위험 ASCVD 환자에게 강력한 치료법을 제시했다. 스타틴 치료에도 불구하고 LDL-콜레스테롤이 70mg/dL 이상이면 비스타틴 요법으로 에제티미브를 추가하고, 여기에 필요하면 PCSK9 억제제까지 추가할 수 있도록 권고함으로써 LDL-콜레스테롤 관리에 주안점을 뒀다. 다만 PCSK9 억제제의 추가는 장기간 안전성이 불확실하며, 비용효과성이 낮다고 첨언했다.

네 번째로 중증 일차 고콜레스테롤혈증(LDL-콜레스테롤 190mg/dL 이상)이 있다면 ASCVD 10년 위험도 평가와 상관없이 고강도 스타틴 치료를 시작하라고 강조한 점이다. 세부적으로 LDL-콜레스테롤 100 mg/dL 이상이면 에제티미브를 추가하고, 그럼에도 100mg/dL 이상이 계속되면 PCSK9 억제제도 고려할 수 있다고 강조했다. 

 
구름관중이 몰란 AHA/ACC 가이드라인 발표 현장.
구름관중이 몰란 AHA/ACC 가이드라인 발표 현장.
  ▲ 구름관중이 몰란 AHA/ACC 가이드라인 발표 현장.

다섯 번째 항목에서는 당뇨병 동반 환자의 관리법을 언급했다. 

당뇨병이 강력한 심혈관 질환 발생 위험인자인 만큼 관리를 강조한 것인데 40~75세 성인으로서 당뇨병이 있고 LDL-콜레스테롤이 70mg/dL 이상이면 ASCVD 10년 위험도 평가 결과와 상관없이 중강도 스타틴 요법을 시행하라고 주문했다. 만일 다중 고위험 요소를 가졌거나, 50~75세 연령이라면 고강도 요법을 시행할 수 있다고 덧붙였다.

여섯 번째는 일차 ASCVD 예방을 위한 관리법을 강조했다. 이에 따라 40~75세 연령의 성인은 보유한 위험요소(흡연, 상승고혈압, LDL-콜레스테롤, 당화혈색소, ASCVD 10년 위험도)에 대해 의사와 충분히 상의한 후 스타틴 복용을 결정할 수 있도록 했다.

일곱 번째는 40~75세 성인으로서 당뇨병은 없지만 LDL-콜레스테롤 70mg/dL 이상이고, ASCVD 10년 위험도가 7.5% 이상인 경우 중강도 스타틴 치료를 권고한 점이다.

이때 위험도가 불명확해 스타틴 치료 판단이 어려운 경우 관상동맥석회화(CAC) 검사를 고려할수 있으며, 이를 통해 스타틴 치료대상으로 확인되면 LDL-콜레스테롤 수치를 기저치 대비 30% 이상 줄여야 한다고 강조했다. 또한 ASCVD 10년 위험도가 20% 이상이면 LDL-콜레스테롤 수치를 기저치 대비 50% 이상 낮춰야 한다며 제시해 적극적 관리의 중요성을 역설했다.

여덟 번째 항목에서는 당뇨병이 없는 40~75세 성인으로서 ASCVD 10년 위험도가 7.5~19.9%(중간 위험도)이면 위험도 맞춤형 스타틴 치료를 권고했다.

예를 들어 ASCVD 가족력이 있거나, 영구적 상승 LDL-콜레스테롤이 있는 경우(160 mg/dL 이상), 대사증후군, 만성콩팥질환, 자간전증 또는 폐경, 만성 염증 증후군(류마티스관절염, 건선), 인종적으로 고위험군, 영구적 상승 중성지방이 있는 경우(175mg/dL), 아포B 단백질 130mg/dL 이상, 고반응성C활성단백질 2.0mg/L 이상, ABI 0.9 미만, 리포프로테인a 50 mg/dL 이상이면 각 요소에 맞는 치료를 해야한다.

나아가 ASCVD 10년 위험도가 5.0~7.5%로서 저위험군에 속하는 환자도 위험요소가 있으면 스타틴 치료를 할 수 있다고 했다.

또한 40~75세 성인으로서 당뇨병이 없지만 LDL-C 70~190mg/dL이고, ASCVD 10년 위험도가 7.5~19.9%이지만 스타틴 치료를 결정할 수 없다면 CAC를 고려할 것을 강조했다. 이후 CAC 점수가 0이면 경우 스타틴 치료를 하지 않거나 연기할 수 있지만, 흡연자나 당뇨병 환자, ASCVD 가족력 등이 있으면 스타틴 치료를 해야한다고 못박았다. 또한 CAC 점수가 100(Agatston) 이상이거나 75번째 퍼센타일 이상에 속하면 특별하게 다른 옵션을 없는한 스타틴 치료 대상이 된다고 명시했다.

마지막으로는 관리법으로서 반응평가를 강조했다. LDL-콜레스테롤 저하제의 순응도와 반응률을 평가하기 위해 스타틴 투여 또는 용량조절 후 4~12주 마다 반복 측정하고, 특히 고위험군인 ASCVD 환자의 경우 최대 용량의 스타틴 치료에도 불구하고 LDL-콜레스테롤 70mg/dL 이하를 달성하지 못하면 비스타틴 약물을 추가할 수 있다고 했다.

 
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  노스웨스턴대학 Neil J. Stone 박사

가이드라인을 소개한 노스웨스턴대학 Neil J. Stone 박사는 "동맥경화성 심혈관질환의 위험성을 경고하는 한편 이를 예방하기 위한 전략으로서 최신의 근거를 제시한 것"이라고 강조하면서 "특히 위험요소가 없는 성인에서 일차 예방의 전략을 포함했다는 점에서 의미가 있다"고 말했다.

이어 "치료전략의 일환으로 PCSK9 억제제의 추가한 것이 새로운 부분이며 이는 최신의 근거를 반영한 콜레스테롤 관리 전략이다. 스타틴 내성인 환자, 관리전략상 어려운 환자에게 위험을 낮출 수 있는 옵션"이라고 말했다. 

약제 및 검사의 비용효과성은 한계점?

이런 가운데 이번 가이드라인에 등장한 새로운 약제와 검사법에 대한 비용효과성 유무는 아직 논쟁 중이다. 초고위험도 ASCVD 환자에 대해 강력한 치료법을 제시하면서 비스타틴 요법으로 PCSK9 억제제를 추가한 것이다. 

또 위험도가 40~75세 성인으로서 당뇨병은 없지만 LDL-C 70mg/dL 이상이고, ASCVD 10년 위험도가 7.5% 이상인 경우 위험도가 불명확하다고 판단되는 경우 관상동맥석회화(CAC) 검사를 고려할 것을 주문하면서 새로운 검사법이 나타난 것이다..

Stone 박사는 본지와 인터뷰를 통해 "PCSK9 억제제를 투여하는 것은 임상적 근거를 통해 제시한 것이지만 실제로 얼마나 많은 환자들이 이 약제가 필요하지는 추가 분석이 필요하다"고 말했고 또한 비용효과적인 측면에서도 아직은 불명확하다고 말해 추가 연구의 필요성을 시사했다.

박사는 "이런 점을 고려해 가이드라인에서도 PCSK9 억제제를 추가하면서도 장기간 안전성이 입증돼지 않았고 비용효과성이 낮다고 넣어 환자와 의료진들이 참고할 수 있도록 했다"고 말했다.

관상동맥석회화 검사와 관련해서 노스캐롤라이나대학 Sidney C. Smith 교수는 "위험도가 불명확한 환자가 있다. 특히 연령은 높지만 매우 건강한 상태의 경우 제시하고 있는 기준으로 위험군을 평가할 수 없다"면서 "이 경우 관상동맥석회화 점수가 유용할 것이다. 아마도 대부분의 환자는 외형석 위험요소 분석만으로 평가가 가능할 것"이라고 말했다.


메디칼업저버 박상준 기자 sjpark@monews.co.kr

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