근시, 난시를 교정하는 시력교정술 중 스마일(SMILE, Small Incision Lenticule Extraction) 수술은 각막 손상 최소화를 지향하며 기존 라식, 라섹의 장점을 모아 만든 레이저 굴절교정술이다. 펨토초레이저로 각막 실질에 렌즈 모양의 각막 렌티큘(Lenticule)을 만들고 이를 2mm 전후 크기의 미세한 절개창을 통해 추출해 내는 방식의 레이저 굴절교정술로, 환자들에게 ‘스마일라식’으로 익숙하다. 스마일 수술의 레이저 사 집계에 따르면 세계적으로 800만 건, 한국에서는 130만 건 이상 시행됐는데, 수술 다음날 바로 세안, 화장, 가벼운 운동이 가능한 빠른 회복의 이점이 환자들의 선호에 크게 작용한 것으로 보인다.

지난달 개최된 2024 한국백내장굴절수술학회(KSCRS) 학술대회의 ‘시력교정술의 최신 혁신’을 주제로 한 국제 세션에서, 한국 의료진이 연자로 초청되어 스마일 수술의 최근 가장 진화한 수술 방법과 그 결과를 전했다. 필자는 스마일 수술 시 순수 플라즈마(Plasma) 만으로 각막 렌티큘을 생성하는 ‘플라즈마 스마일(Plasma SMILE)’이 수술 후 각막 고위수차(Higher-order aberrations) 측면에서 훨씬 유리하다고 설명했다. Q&A 형식을 기반으로 플라즈마 라식에 대해  소개한다.

Q. 플라즈마 스마일(Plasma SMILE)이란? 
스마일 수술 시 레이저로 각막 렌티큘을 생성하는 과정에서 순수 플라즈마(Plasma)만 발생시킬 정도의 낮은 펄스 에너지를 사용한 수술이다. 수술 결과 기존 수술 방식보다 각막 고위수차를 획기적으로 감소시킬 수 있었다. 스마일 수술 시 LIOB(Laser induced optical breakdown) 동안에 초기 플라즈마 만을 만들 수 있는 적당량의 펄스 에너지만을 사용해 각막 렌티큘을 만들면, 선명함을 방해하는 각막 내 가스기포(OBL) 기포가 거의 발생하지 않는다. 이때 에너지 감소뿐 아니라, 레이저의 spot과 track 거리를 조정해 레이저 배열법을 최적화해 수술하여, 수술하는 동안 총 에너지 용량을 일정하게 유지시킨다. 현재 신형 레이저 플랫폼으로 스마일 프로(SMILE pro) 수술 시 이러한 방법을 적용하고 있으며, 그동안 스마일 수술 에너지를 낮춘 로우에너지 스마일(Low Energy SMILE) 수술을 수년간 연구해 왔는데, 이번 플라즈마 스마일은 로우에너지 스마일 패러다임을 완성이라 볼 수 있다. 

Q. 각막 고위수차와 시력의 질, 어떤 관계? 
각막 고위수차는 근시, 난시, 원시와 같은 저위수차와 다르게 콘택트렌즈, 안경의 도수 조합을 마무리 바꿔도 교정되지 않는 영역이다. 고위수차는 야간 빛 번짐, 눈부심과 같은 광학적 문제를 유발하므로 수술 시 고위수차 발생량을 줄이는 방법으로 수술해야 시력의 질도 높다. 스마일 수술이 대중화되면서 스마일 수술 후 시력의 질을 해결하기 위해 고위수차에 대한 연구가 꾸준히 이어져온 가운데, 본원에서는 그 단서를 에너지를 낮추는 데서 찾을 수 있었다. 그 첫 단추가 로우에너지 스마일 수술 정립이었다.

Q. 수술 에너지를 낮추면 무엇이 좋은가? 
스마일 수술 시 레이저 에너지를 높이면 의사는 수술하기 편하지만 환자 각막에는 좋지 않다. 1세대 스마일수술 도입 후 이미 2017년에 본원과 연세대 의과대가 공동으로 스마일 수술 시 레이저 에너지별 각막 렌티큘 표면 거칠기를 현미경학적으로 분석한 연구한 바 있다. 150nJ의 에너지 세기로 수술한 케이스가 100nJ보다 각막 렌티큘 표면이 약 3배 더 거칠었고, 특히 115nJ 이상에서는 15nJ씩 높아질수록 각막의 거칠고 불규칙한 양상이 심화됐다. 각막에 가해지는 불필요한 에너지를 줄여 각막을 부드럽게 남기면 고위수차를 줄일 수 있다. 각막 표면이 거칠면 안 되는 이유를 설명할 때 안경렌즈의 예를 든다. 똑같은 도수의 안경 렌즈 중 흠이 난 렌즈와 깨끗하고 매끈한 렌즈 중 후자에서 더 선명하게 볼 수 있음에 비유할 수 있다.

Q. 에너지 외에 스마일 수술 결과에 중요한 것?
스마일 수술의 고위수차 해결, 시력교정의 정확도를 높이기 위한 맞춤 수술들을 꾸준히 연구해 실제 로우에너지 스마일 수술에 접목해왔다. 스마일 수술 시 치료의 중심인 ‘시축’의 중심에 정확하게 수술하기 위한 ‘트리플 센트레이션(Triple Centration)’이 대표적이다. 최근 나온 스마일 프로 수술용 장비 자체에도 검사 장비를 연동해 센트럴 라인, 오큐라인을 자동으로 잡아주지만, 장비의 정확도는 검사자와 피검사자의 협력이 필수이기에 이 과정에서의 오차가 있는지 재차 확인해야 한다. 의료진이 직접 트리플 센트레이션으로 환자 시축의 중심을 확인해 각막에 표시하여 수술 전 검사가 올바로 됐는지 이중 삼중 항상 확인하고 수술한다. 스마일 수술 후 안구잔여난시를 최소화해 난시교정의 정확도를 높이는 ‘벡터 플래닝(Vector Planning)’ 도 꼭 필요한 맞춤 수술이다. 

‘플라즈마 스마일(Plasma SMILE)’은 개인적으로도 맞춤형 로우에너지 스마일을 완성한 것뿐 아니라, 더욱 정교한 1:1 커스터마이징(customizing) 수술을 고도화하고 수술 결과로 입증함으로써 환자들에게 더 안전하고 체감하는 시력 만족도를 높여줄 수 있다는 점에 의의가 있다.