근시와 난시를 교정하는 시력교정수술 중 최소 절개 각막추출법, ‘스마일’(Small Incision Lenticule Extraction, SMILE) 수술은 일반인들에게 ‘스마일라식’으로 잘 알려져 있다. 스마일 수술은 명칭처럼, 각막을 투과하는 특수 펨토초 레이저를 이용해 각막 실질부에 렌즈 모양의 각막 렌티큘을 만든 후 약 2mm 전후의 국소 절개해 추출 해내는 수술법이다.

1세대 스마일 수술이 국내에 도입되었을 당시에는 수술 다음 날 세안이 가능하다는 점에서 획기적이었다면, 최근에는 스마일 수술 시 에너지를 제어하면서 수술 후 시력의 질적 향상을 돕고 있다.

스마일 수술 시 레이저의 에너지를 각막 박리에 필요한 임계점 수준으로 낮춰 수술하는 ‘로우에너지 스마일(Low Energy SMILE)’ 수술은 각막에 가해지는 불필요한 에너지를 줄여 각막 표면의 거칠기를 개선하고 있다. 로우에너지 스마일 수술 시 에너지별로 각막 절단면의 거칠기를 현미경학적 분석해 보았는데, 에너지세기 150nJ로 수술 시 100nJ로 수술한 케이스보다 각막 렌티큘 절단면 표면이 3배 더 거칠었으며, 115nJ 이상으로 에너지가 15nJ 높아질수록 점점 더 거칠고 불규칙한 양상이 두드러졌다. 

스마일 수술 시 에너지를 낮춰 수술 후 각막 표면을 부드럽게 해야 하는 이유를 환자들에게 설명하기 위해 안경렌즈의 예를 자주 든다. 똑같은 도수의 안경 렌즈라도 하나는 흠이 많이 나 있고, 다른 하나는 깨끗하고 매끈하다면, 어떤 렌즈로 볼 때 더 시야가 선명할지 생각해보면 시력의 질적 차이에 대해 이해할 수 있다. 각막 표면이 거칠수록 각막 표면에서 빛이 산란하고 사물이 퍼져 보이기 쉽고 이를 줄이면 시력만족도를 높이는 데 도움을 줄 수 있다.

실제 임상에서 스마일로 시력교정 후 좋은 결과를 얻기 위해서는 에너지 조건 외에도 정확한 시력교정에 영향을 주는 인자들을 함께 고려해야 한다. 특히 스마일 수술 시 난시교정을 할 때, 일부 사례에서 잔여난시가 미세하게 발견되는 경우 이에 대한 해결 방법으로, 스마일 수술 후 ‘안구잔여난시’(ORA : Ocular residual astigmatism)를 최소화할 수 있다. 안구잔여난시는 수술 전 검사단계에서 현성굴절검사(MR; Manifest refraction)와 조절마비굴절검사(CR; Cycloplegic refraction)간의 오차 발생으로 인해 실제 총 난시양보다 적게 측정되어 발생한다. 우리 눈의 수정체는 조절력이 있어, 타각적 굴절 검사 단계에서 각막의 난시양을 수정체의 조절력이 보정해 실제 전체 난시에 비해 적은 양이 측정될 수 있는 것이다.

이를 개선하기 위해, 스마일 수술 전 검사 단계에서 굴절 난시와 각막 난시 사이의 오차를 계산해 수술 설계에 반영하는 ‘벡터플래닝(vector planning)’ 을 이용해 안구잔여난시를 해결할 수 있다. 이 내용은 이미 2020년에 ‘JCRS’(Journal of Cataract & Refractive Surgery)에 등재된 바 있다.

같은 1.0의 시력이라도 시력의 질에 따라 시력만족도는 각기 다르다. 시력교정수술의 좋은 결과를 만들기 위해서는 이와 같은 다양한 변수를 고려해 환자별 1:1 맞춤 시력교정수술 설계로 수술 완성도를 높일 수 있다.